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Antonios Chaniotis (DDS, MDSC)
1998年在希腊的雅典大学口腔学院毕业，2003年在同一所大学获得牙体牙髓硕士学历。之后他就在雅典办立了一间仅开展显微根管治疗的私人诊所。在从业的十多年来，也一直致力于针对本科和研究生的临床教育，是雅典大学牙体牙髓部门的临床导师。在2012年，他被授予英国沃里克大学临床导师的头衔。
至今他已经在超过20个国家进行演讲，也在希腊和国际杂志上发表了一系列的文章。他还是多个协会的成员，包括希腊牙体牙髓协会(Hellenic Society of Endodontology)、显微提升牙科学院(Academy of Microscope Enhanced Dentistry, AMED)和欧洲牙体牙髓协会(European Society of Endodontology, ESE)
在这里直接附上 Dr. Chaniotis 的一些临床病例和演讲照片，让大家有更直观的印象(图片来源于作者Facebook主页)
图片就看到这里，相信大家已经了解到Dr. Chaniotis对疑难根管的丰富经验和培训课程的受欢迎程。经过之前各位在李亨利里面的投票结果，不难发现重度弯曲的根管和复杂解剖一直是临床上的难点与挑战，所以在此李亨利呈上AAE17的听课笔记，为大家分享由Dr. Chaniotis发明的一个处理方法
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根管机械性预备的目标 (Hülsmann et al. 2005)
- 去除主根管内有活力的或者坏死的牙髓组织
- 为根管冲洗和封药创造足够空间
- 保存根尖解剖的完整性和解剖位置
- 避免出现对根管系统和牙根结构的医源性损伤
- 促进根管充填
- 避免对根尖周组织的进一步刺激和感染
- 保存良好的根管牙本质从而让牙齿能够远期行使功能
对于类似于上图的尖牙之类的个案，拥有非常简单的根管解剖，临床上基本不存在太大难度，属于是大家在本科实习的时候最佳的动手病例。但对于以牙体牙髓为专长的各位，特别是专科医生，平常接诊的更多的是复杂的解剖形态，那我们在进行机械性根管预备的时候又如何能达到上述的目标呢？
面对上面这些重度弯曲和复杂的根管解剖，我们一定要避免发生:
- 根管偏移 (Transportation)
- 器械断裂 (Instrument fracture)
根据AAE (Glossary of endodontic terms 2003)的定义，根管偏移(transportation)是指:由于在根备过程中，锉有恢复原来直线形状的趋势，导致根尖1/2外侧弯曲的牙本质被过多地去除而产生偏移
根管偏移会产生一系列的医源性问题：
- 根尖孔的破坏
- 台阶形成 (Ledging)
- 歧坡型 (Zip formation)
- 肘部型 (Elbow formation)
- 侧穿 ( erforation)
- 带状侧穿 (Strip perforation)
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器械折断的原理(Parashos & Messer 2006)
循环疲劳(Cyclic fatigue): 在显微镜下能观察到凹窝形成(dimpling)和微小气泡(microvoids)覆盖整个折断面。不存在肉眼可见的塑性变形 (plastic deformation)。
扭转失败 (Torsional failure): 折断面光滑，仅有中间部出现凹窝和微小气泡。出现肉眼可见的解螺旋、扭转等变形。
目前的实验数据表明，随着弯曲度复杂性的提高 (如上图从A到B)，器械在折断之前的有效旋转圈数明显
降低
综上所述，最理想的根管预备器械应该具备以下性质：
- 最大程度抗扭强度(torsional resistance)
- 最大程度抗疲劳强度(fatigue resistance)
- 最大程度弹性 (flexibility)
- 最小程度甚至不存在回复力 (restoring forces)
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可控记忆镍钛锉
传统镍钛锉通过材料本身相的转变，即奥氏体(austenite)和马氏体(martensite)之间由于压力的改变而互相转换，这就是镍钛拥有超弹性(superelastic)的基本原理
然而，这种超弹性意味着在根备过程中，锉一直有恢复原状的趋势，也就是上文提及的回复力 (restoring forces)，导致过多去除弯曲冠部的内侧牙本质和弯曲根尖部的外侧牙本质(如上图)，造成侧穿和根尖偏移
上图是摘自2014年的一份牙体牙髓杂志，文章目的是推广一个新的镍钛系统，声称即使是高难度的S形双弯曲也能非常容易被克服。相信各位一看就知道这根本违反了根管的天然形态，简单粗暴地把S形拉成直线。所以，这就是最好例子证明超弹性镍钛锉的局限性
所以由Dr. Chaniotis提出的新方法中，首当其冲就是可控记忆镍钛锉(controlled memory NiTi)的使用，而他选用的系统是Coltene的HyFlex® CMTM
在继续分享笔记之前，有必要着重声明，目前本公众号没接受任何品牌的利益输送，所以【AAE17分享笔】记专题中出现的一切商品仅仅代表原演讲者个人选择，不作为李亨利的立场。除外，还有必要提醒一点就是Dr. Chaniotis正为Coltene做巡回的培训演讲，目前正好在中国太原，有兴趣的朋友可以去了解一下。
根据Wang (2007)的定量分析实验证明，形状记忆合金(shape memory alloy, SMA) 拥有47%更高的断裂韧性(fracture toughness)，所以使用可控记忆镍钛锉能有效避免医源性错误，那就是在处理重度弯曲和复杂解剖最常出现的根管偏移和器械断裂。
【前方高能】接下来就是整个演讲核心价值的部分。现在我们知道了作者提议的新方法中对于工具的选择，那么具体临床应该如何操作，才能克服这些我们一直恐惧的病例呢
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手感控制开启技术
手感控制开启技术(TCA)：英文原意在上图，用通俗一点的语言概括就是在开动激活机动锉之前，把机动锉放进通畅的根管里直至锉已经完全卡紧，不能继续深入，这时候才激活机动锉进行根管预备，通过这样把根管的解剖形态通过手感传递给术者
大家是否对上面这段话充满了各种疑问，因为这完全和平常使用机动镍钛的基本原则相反，尤其是这个手感的提出。因为我们认为机用镍钛的其中一个缺点就是手感的丧失。和传统手用器械不同，机动锉在马达以高速旋转的情况下进行锐利切割，术者基本无法通过手感判断根管内的细节情况。但是McSpadden(2007) 却对手感的判断有更深的定义
- 当被动地把一支静止的锉放入根管内，手感的程度决定于锉和根管壁接触产生的阻力大小
- 当拿着的是正在旋转中的锉保持在根管弯曲的位置，由于切削的作用，反而能提高手感的准确性
- 影响手感的因素: 根管形状(圆形最有利，椭圆形、或者扁平根管最难)；根管长度(越长，阻力感越明显)；根管锥度(视乎匹配的根备锉锥度而定，有时容易混淆根尖部的回拉感)；根管弯曲度(容易造成锉的变形，提高阻力感)；根管内容物(不同的质地能产生不同的阻力)；根管不规则(髓石或者修复性牙本质能使根管壁凹凸不平)；用于测长的器械(取决于器械本身的硬度、弹性和锥度)
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操作流程
简而概之，就是每次开启机动锉之前，先放到与根管壁卡紧的地方(P点)，然后开启马达进行预备，机动锉向根尖向移动，但只要一遇到阻力马上把锉从根管中取出，擦拭锉上的碎屑，冲洗根管即通畅根管口，然后再放入静止的机动锉到新的P点，然后重复以上操作直至机动锉能在静止的情况下也能轻易到达工作长度。
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总结
- TCA的设计是为了在复杂根管系统中最大程度地减少工作中的机动锉和根管壁的接触
- 相比过去传统的轻扫 (brushing) 和轻啄手法(pecking)， TCA中的放入-启动-切削-取出 动作更加安全，因为这样的一次循环应被视为一个完整的根管预备动作，锉只需面对一次机械挑战
- TCA会产生更少的根尖碎屑超出，因为每一次的完整动作之后，锉都会被取出清洁，根管也会得到充分冲洗和疏通
- TCA能让术者更频繁地去确认根管预备情况，及时发现和避免医源性错误的产生
- TCA能最大程度地避免堵塞
- 记忆性材料的使用能提升抗疲劳强度 (fatigue resistance)
- 记忆性材料能避免产生回复力，让术者能预弯镍钛锉，更好地把静止地机动锉放进弯曲根管里
- TCA也是容易掌握，重复使用的方法来处理最复杂的根管解剖
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李亨利的听课感想
新方法的优点：该新方法确实非常具有临床可行性，容易理解，重复性高，也确实能有效避免疑难根管出现的医源性错误
局限性：必须配合使用记忆性材料的镍钛锉，如Dr. Chaniotis推荐的HyFlex CM，另外外还要使用能提供多个锥度和尺寸的根备锉系统; 临床操作时间较长，遇到极端的病例，可能一个号的锉就需要好几次的循环来到达工作长度，非常考验术者耐心
总结：无论如何，这都是一个非常值得学习和尝试的方法，对于这些难度系数非常高的病例也确实值得我们花时间和心思去追求更好的结果
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