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Antonios Chaniotis (DDS, MDSC)
1998年在希臘的雅典大學口腔學院畢業，2003年在同一所大學獲得牙體牙髓碩士學歷。之後他就在雅典辦立了一間僅開展顯微根管治療的私人診所。在從業的十多年來，也一直致力於針對本科和研究生的臨床教育，是雅典大學牙體牙髓部門的臨床導師。在2012年，他被授予英國沃裡克大學臨床導師的頭銜。
至今他已經在超過20個國家進行演講，也在希臘和國際雜誌上發表了一系列的文章。他還是多個協會的成員，包括希臘牙體牙髓協會(Hellenic Society of Endodontology)、顯微提升牙科學院(Academy of Microscope Enhanced Dentistry, AMED)和歐洲牙體牙髓協會(European Society of Endodontology, ESE)
在這裡直接附上 Dr. Chaniotis 的一些臨床病例和演講照片，讓大家有更直觀的印象(圖片來源於作者Facebook主頁)
圖片就看到這裡，相信大家已經瞭解到Dr. Chaniotis對疑難根管的豐富經驗和培訓課程的受歡迎程。經過之前各位在李亨利裡面的投票結果，不難發現重度彎曲的根管和複雜解剖一直是臨床上的難點與挑戰，所以在此李亨利呈上AAE17的聽課筆記，為大家分享由Dr. Chaniotis發明的一個處理方法
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根管機械性預備的目標 (Hülsmann et al. 2005)
- 去除主根管內有活力的或者壞死的牙髓組織
- 為根管沖洗和封藥創造足夠空間
- 保存根尖解剖的完整性和解剖位置
- 避免出現對根管系統和牙根結構的醫源性損傷
- 促進根管充填
- 避免對根尖周組織的進一步刺激和感染
- 保存良好的根管牙本質從而讓牙齒能夠遠期行使功能
對於類似於上圖的尖牙之類的個案，擁有非常簡單的根管解剖，臨床上基本不存在太大難度，屬於是大家在本科實習的時候最佳的動手病例。但對於以牙體牙髓為專長的各位，特別是專科醫生，平常接診的更多的是複雜的解剖形態，那我們在進行機械性根管預備的時候又如何能達到上述的目標呢？
面對上面這些重度彎曲和複雜的根管解剖，我們一定要避免發生:
- 根管偏移 (Transportation)
- 器械斷裂 (Instrument fracture)
根據AAE (Glossary of endodontic terms 2003)的定義，根管偏移(transportation)是指:由於在根備過程中，銼有恢復原來直線形狀的趨勢，導致根尖1/2外側彎曲的牙本質被過多地去除而產生偏移
根管偏移會產生一系列的醫源性問題：
- 根尖孔的破壞
- 臺階形成 (Ledging)
- 歧坡型 (Zip formation)
- 肘部型 (Elbow formation)
- 側穿 ( erforation)
- 帶狀側穿 (Strip perforation)
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器械折斷的原理(Parashos & Messer 2006)
循環疲勞(Cyclic fatigue): 在顯微鏡下能觀察到凹窩形成(dimpling)和微小氣泡(microvoids)覆蓋整個折斷面。不存在肉眼可見的塑性變形 (plastic deformation)。
扭轉失敗 (Torsional failure): 折斷面光滑，僅有中間部出現凹窩和微小氣泡。出現肉眼可見的解螺旋、扭轉等變形。
目前的實驗數據表明，隨著彎曲度複雜性的提高 (如上圖從A到B)，器械在折斷之前的有效旋轉圈數明顯
降低
綜上所述，最理想的根管預備器械應該具備以下性質：
- 最大程度抗扭強度(torsional resistance)
- 最大程度抗疲勞強度(fatigue resistance)
- 最大程度彈性 (flexibility)
- 最小程度甚至不存在回覆力 (restoring forces)
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可控記憶鎳鈦銼
傳統鎳鈦銼通過材料本身相的轉變，即奧氏體(austenite)和馬氏體(martensite)之間由於壓力的改變而互相轉換，這就是鎳鈦擁有超彈性(superelastic)的基本原理
然而，這種超彈性意味著在根備過程中，銼一直有恢復原狀的趨勢，也就是上文提及的回覆力 (restoring forces)，導致過多去除彎曲冠部的內側牙本質和彎曲根尖部的外側牙本質(如上圖)，造成側穿和根尖偏移
上圖是摘自2014年的一份牙體牙髓雜誌，文章目的是推廣一個新的鎳鈦系統，聲稱即使是高難度的S形雙彎曲也能非常容易被克服。相信各位一看就知道這根本違反了根管的天然形態，簡單粗暴地把S形拉成直線。所以，這就是最好例子證明超彈性鎳鈦銼的侷限性
所以由Dr. Chaniotis提出的新方法中，首當其衝就是可控記憶鎳鈦銼(controlled memory NiTi)的使用，而他選用的系統是Coltene的HyFlex® CMTM
在繼續分享筆記之前，有必要著重聲明，目前本公眾號沒接受任何品牌的利益輸送，所以【AAE17分享筆】記專題中出現的一切商品僅僅代表原演講者個人選擇，不作為李亨利的立場。除外，還有必要提醒一點就是Dr. Chaniotis正為Coltene做巡迴的培訓演講，目前正好在中國太原，有興趣的朋友可以去了解一下。
根據Wang (2007)的定量分析實驗證明，形狀記憶合金(shape memory alloy, SMA) 擁有47%更高的斷裂韌性(fracture toughness)，所以使用可控記憶鎳鈦銼能有效避免醫源性錯誤，那就是在處理重度彎曲和複雜解剖最常出現的根管偏移和器械斷裂。
【前方高能】接下來就是整個演講核心價值的部分。現在我們知道了作者提議的新方法中對於工具的選擇，那麼具體臨床應該如何操作，才能克服這些我們一直恐懼的病例呢
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手感控制開啟技術
手感控制開啟技術(TCA)：英文原意在上圖，用通俗一點的語言概括就是在開動激活機動銼之前，把機動銼放進通暢的根管裡直至銼已經完全卡緊，不能繼續深入，這時候才激活機動銼進行根管預備，通過這樣把根管的解剖形態通過手感傳遞給術者
大家是否對上面這段話充滿了各種疑問，因為這完全和平常使用機動鎳鈦的基本原則相反，尤其是這個手感的提出。因為我們認為機用鎳鈦的其中一個缺點就是手感的喪失。和傳統手用器械不同，機動銼在馬達以高速旋轉的情況下進行銳利切割，術者基本無法通過手感判斷根管內的細節情況。但是McSpadden(2007) 卻對手感的判斷有更深的定義
- 當被動地把一支靜止的銼放入根管內，手感的程度決定於銼和根管壁接觸產生的阻力大小
- 當拿著的是正在旋轉中的銼保持在根管彎曲的位置，由於切削的作用，反而能提高手感的準確性
- 影響手感的因素: 根管形狀(圓形最有利，橢圓形、或者扁平根管最難)；根管長度(越長，阻力感越明顯)；根管錐度(視乎匹配的根備銼錐度而定，有時容易混淆根尖部的回拉感)；根管彎曲度(容易造成銼的變形，提高阻力感)；根管內容物(不同的質地能產生不同的阻力)；根管不規則(髓石或者修復性牙本質能使根管壁凹凸不平)；用於測長的器械(取決於器械本身的硬度、彈性和錐度)
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操作流程
簡而概之，就是每次開啟機動銼之前，先放到與根管壁卡緊的地方(P點)，然後開啟馬達進行預備，機動銼向根尖向移動，但只要一遇到阻力馬上把銼從根管中取出，擦拭銼上的碎屑，沖洗根管即通暢根管口，然後再放入靜止的機動銼到新的P點，然後重複以上操作直至機動銼能在靜止的情況下也能輕易到達工作長度。
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總結
- TCA的設計是為了在複雜根管系統中最大程度地減少工作中的機動銼和根管壁的接觸
- 相比過去傳統的輕掃 (brushing) 和輕啄手法(pecking)， TCA中的放入-啟動-切削-取出 動作更加安全，因為這樣的一次循環應被視為一個完整的根管預備動作，銼只需面對一次機械挑戰
- TCA會產生更少的根尖碎屑超出，因為每一次的完整動作之後，銼都會被取出清潔，根管也會得到充分沖洗和疏通
- TCA能讓術者更頻繁地去確認根管預備情況，及時發現和避免醫源性錯誤的產生
- TCA能最大程度地避免堵塞
- 記憶性材料的使用能提升抗疲勞強度 (fatigue resistance)
- 記憶性材料能避免產生回覆力，讓術者能預彎鎳鈦銼，更好地把靜止地機動銼放進彎曲根管裡
- TCA也是容易掌握，重複使用的方法來處理最複雜的根管解剖
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李亨利的聽課感想
新方法的優點：該新方法確實非常具有臨床可行性，容易理解，重複性高，也確實能有效避免疑難根管出現的醫源性錯誤
侷限性：必須配合使用記憶性材料的鎳鈦銼，如Dr. Chaniotis推薦的HyFlex CM，另外外還要使用能提供多個錐度和尺寸的根備銼系統; 臨床操作時間較長，遇到極端的病例，可能一個號的銼就需要好幾次的循環來到達工作長度，非常考驗術者耐心
總結：無論如何，這都是一個非常值得學習和嘗試的方法，對於這些難度係數非常高的病例也確實值得我們花時間和心思去追求更好的結果
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