直接看一个医疗险理赔案例：
客户A此前为母亲投保了某公司的百万医疗，最后报销的过程中，除去医保部分和免赔额外，仍旧没能像宣传的那样：100%报销。
这是很多人在医疗险报销时会遇到的问题。而之所以会出现此情况，关键在于：
条款中明确规定“必要且合理的住院费用”、“必要且合理的医疗费用”。
经过核实，此次理赔之所以未能如期100%报销，就是因为报销的部分费用并不在“必要且合理”范围内
。
那么，医疗险中“合理且必要的花费”究竟是几个意思？
是不是真如大家说的，不管是医疗险还是重疾险，归根到底就是个坑呢？
这就是竹子今天要和大家讨论的重点。
1.百万医疗，理赔的真相是？
2016 年以来，中国保险市场最大的创新，就是以众安尊享e生为代表的百万医疗险的走红。到目前为止，几乎大部分保险公司都会推出类似的产品，也得到了用户的普遍认可。
昨天竹子也和大家评测了12款目前市场热销的医疗险，各有千秋。
以网红医疗险尊享e生为例，其宣传页面是这样的：
对于消费者来讲，大家看到的是页面里醒目的600 万保额，看到的是100% 报销。
从而易产生两种误导认识：
1.对免赔额1万不甚明了，从而产生理赔纠纷。
竹子之前分享过一个相关的理赔案例，当事人忽视了“社保不能抵扣免赔额”的事实，误解医疗险华而不实。
详情：《一个残酷的现实，口口相传的好产品同样会拒赔……》
2.买了医疗保险，就不用再担心医疗费用报销的问题，有药尽管用，有病尽管治，反正有百万医疗险报销。
却忽视了实际合同中对于医疗费用都有“必须且合理”的限制，也就是说“只有必须且合理的费用才能报销”。
同样以尊享e生为例，其合同中对此的条款规定是：
指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。
当然，看完以后，大部分人还是会模棱两可，不明白其真正含义。
我们继续往下看。
2.合理且必要，报销的真相是？
多次咨询了保险公司工作人员，以及和几个从事保险的朋友交流以后，对于“合理且必要”的解释，竹子得到的回复是：
我们知道国内医患矛盾较为突出，部分省市患者对医生存在一定的不信任，本质上是双方所接受的医学知识差异所导致，即信息不对称所导致的猜疑。
从消费者的角度来讲，自己的生命是无价的，为了治病，很多人挤破头来到北京上海治疗，甚至医保无法报销都在所不惜。
所以百万医疗险中约定的“必须且合理”的费用，不是患者说了算，而是要遵循医嘱，医生认为合理的才OK 。
比如尊享e生百万医疗，并不限制社保范围内用药，进口药、自费药都是涵盖在报销范围内的。但是也需要遵循“合理且必要的花费”这一条基本原则。
假设被保人骨折入院，遵循医嘱，在治疗过程中有国产钢板和进口钢板可选，被保人选择了进口钢板，能报销吗？
答案是，如果投保的是不限社保范围的医疗险，并且没有在钢板项目上设定限额等特别约定，那么是可以100%报销的。
这也就回答了“进口药物，是否能够报销”这一问题。
《健康保险管理办法》中有约定，保险公司必须尊重被保人接受合理医疗服务的权利。如果合同条款没有对社保范围外的项目有其他特别的约定，那么当被保人有选择权利，并选择了对治疗效果更好的项目的时候，保险公司不得拒绝赔付。
简单理解就是，在既能用社保内用药也能用进口药的前提下，投保人有权优先选择进口药物进行治疗。
当然，以上说到的几种情况，建立在明确两个问题的基础之上：
a.是否报销社保外用药？
b.社保内和社保外的报销比例各是多少？
以常见的少儿住院医疗险为例，很多用户都买了平安的万元护，而市场中还有一款名字非常相似的产品叫万元保。
虽然名字相似，保障责任也相似，但是细节上差别就出来了，万元护只报销90%的社保范围内费用，而万元保是报销100%的社保范围内的住院医疗费用；万元护自费药报销比例仅为60%，而万元保的自费药报销比例是70%。
3．合理必须，避免了医疗资源乱用
我们想象一个场景，A先生花费 300 元购买了一份医疗险，由于重病住院了，首先就跟医生说：我有保险，请给使用的所有药都是最好的。
如果人人都这样操作，势必会导致医疗资源乱用，本来可以花 10 块钱能解决的，一定要花 50 块钱，本来花 500 块钱就能解决的病，没准要花 2000 块。
医疗资源滥用的结果就是，没有人会为治疗费用买单，毕竟保险公司也不是冤大头，人家也不傻。
这让竹子联想到了美国的医疗现状，如果想用保险拍个 CT，不仅要预约，而且要多方核对很久，等待几个小时也不足为奇。而现今美国保险费用的上涨，和过度医疗也脱不了干系。
所以“合理且必须”，表面上是维护了保险公司的利益，但实际上是避免了医疗资源被滥用。
只要保险公司不严重亏损，那么第二年医疗险不停售，大家还能继续买上这个保险，从本质上来讲，实际上还是维护了消费者的利益。
这里，有人可能还会有疑惑：
万一得的病比较罕见，之前根本没有类似案例，那如果采用了花费比较高的治疗方式，保险公司给不给报销？
这个担心其实是多余的。
虽然合同中规定了用药需符合安全、足量的原则，并且约定了医疗费用要与当地普遍接受的医疗标准一致。但具体怎么治疗，竹子在上面已经说了，还是要看医生怎么讲。
安全、足量治疗是每一名有资质的医师需遵循的最基本的原则，医生绝不会为一名病人开出超量的用药。因此只要是医生开出的处方药，都可以被认可为符合安全、足量原则。
哪怕最后总费用较高，保险公司也得照单赔付。
要知道，条款的设立更多的是为了预防“一处受伤全身检查、一次住院全身治疗、一个处方全家带药”的情况。
更何况保险公司也有自己的核赔团队。针对所有用户的治疗药品、器材，保险公司都会有专人进行理算，就是要清清楚楚地算，到底哪些是可以报，哪些不能报。
只要不是变着法儿想通过保险去占保险公司的便宜，那么完全不用担心理赔的问题。
4.一点反思
看到这 ，大家应该对医疗险中的“合理且必要”已经有所了解。有人说保险销售套路太深，防不胜防，还不如攒着钱吃好喝好。
但竹子想说的是，这个世界上没有谁对谁100%好，就算是亲生父母，都不能做到 100% 照顾子女的情绪，维护子女的利益。
百万医疗险最大的价值就是填补了医保的不足，同时作为大病的医疗补充。一款产品有好的地方，肯定也会有不足之处，这其实非常正常，我们也没有必要鸡蛋里挑骨头。
如今市场上的百万医疗险基本都包含1万的免赔额，在合同条款中都是约定的“合理医疗费用”，但只要200-300就能买到上百万的保额，杠杆比其实已经非常高了，超低的价格任何家庭都可以承受得起，一旦发生重疾也确实能起到不小的帮助。
总之，希望大家都能客观地看待每一款产品，同时为自己挑选合适的保障。
最后，还是想和大家提一下尊享e生这款产品：
尊享e生旗舰版在增加了质子重离子100%报销之后，近期又增加了附加指定疾病特需医疗责任。
如罹患恶性肿瘤或良性脑肿瘤，在二级及以上公立医院特需部、国际部、VIP部（不包括观察室、联合病房和康复病房）接受治疗的，均可报销。扩大了报销范围。
对于消费者来说，显然是一件好事儿，仅需多支出90元，就可以享受特需医疗的保障。竹子觉得还是非常值的。
当然，已经投保的伙伴，也不用担心，按照以往惯例，后续续保时应该能自由选择是否附加特需保障的。
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