06.15 血常规的两个案例，复片真的很重要！

检验医学

因为专业所以权威

前言

今天之所以想到将以下两例病例报道写下来，是因为想让临检室的同事和实习同学们在工作中引起重视，强调复片工作无小事。

病例一：EDTA依赖性的血小板减少病例

案例经过

2017年12月5日，用XN-B2首检发现一例PLT重度减少的病例，确认标本是抽血合格的标本后，用本机复查，两次检测的结果接近，选取首次的结果及该病人PLT图形如下所示：

由于PLT结果只有29×10⁹/L，不仅达到了我科制定的危机值报警，并且触犯了复检规则，XN-B2图形中有血小板聚集的报警：PLT Clumps？血小板直方图呈锯齿状且有尾部抬高。于是让学生将王某某的全血混匀后，推血片四张，待干后取两张进行了瑞氏姬姆萨染色。下午复片，PLT手工计数的结果是：152×10⁹/L，与仪器查结果大相径庭。镜下所见如图：

从图中我们可以看出：该病人的PLT并不少，仪器查的PLT是假性减低，并且很有可能是EDTA依赖性的血小板减少，于是在报告危急值时已和体检中心的医生联系，建议该病人到医院来重新抽枸橼酸或是肝素抗凝的血复查。病人终于在三天后来到我科抽血处，并且是非常不情愿的情况下，通过主检医生我们了解到，该病人一直都知道他的血小板少，在我院及其他更大型的医院都查过，仪器查结果都显示PLT减低。于是，我调取了该病人2016年在我院体检时的血常规结果，如下所示：

从上面的血常规结果我们可以看到，PLT是53×10

但是，我们来看12月8日，病人重新用枸橼酸抗凝血所做的仪器查及复片结果：

案例分析

从上面仪器查和复片结果来看，该病人的PLT计数完全正常，该病例是一例典型的EDTA依赖性的PLT减少。我们知道：乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid， EDTA）盐具有对红细胞、白细胞形态影响很小且能阻止血液凝固的优点， 因此国际血液学标准化委员会于1993年推荐将EDTA－K2 作为血细胞计数的抗凝剂，目前在世界各地得到广泛应用^[1]。但在实际工作中，EDTA－K2 抗凝剂可引起极少数人的血小板（platelet，PLT）发生聚集，导致血细胞分析仪PLT计数假性减少和白细胞假性升高的现象，即为EDTA依赖性假性血小板减少症（EDTA－pseudo thrombo cytopenic purpura，DETA-PTCP），国外临床发生率为0.07％～1.0％，而国内报道为0.77％， 国外有报道EDTA－PTCP 用枸橼酸钠抗凝后，有７２％的病例还是有聚集，但国内对此报道甚少^[2]。

案例总结

真实结果出来后，我和病人做了沟通：让他谨记，不管他在任何一家医院做血常规时，一定要用枸橼酸或是肝素的抗凝管来抽血，否则血小板结果将会假性减低。病人千恩万谢的离开了。

通过上面这个案例提醒我们：体检的标本尽管在收费上打了折扣，但是我们的检验质量不能打折，一定要将复片进行到底。

参考文献

[1] Cohen AM,Gycowitz Z， Mittelman M， etal. The incidence of EDTA-dependet pseudothrombocytopenia inautomatic blood analyzers.Haematologia,2000,30(2):117-121

[2] 丁思景. 抗凝剂EDTA-K2 引起的血小板减少原因分析.【J】检验医学与临床，2011.８(19)：2357－2358，2360.

病例二：冷凝集致红细胞减少的病例

案例经过

2017年12月28日早交班会，听到一例血常规不正常的病例交班，如下所述：病人周某某，女，78岁，12月27日晚由急诊科以消化道出血的原因收住院，由于消化内科病床已满，收住在肾内科。两次血常规的结果如下：

从第一次血常规的结果我们可以看到：HGB：59g/L，RBC：0.22×10¹²/L，MCV：136.4fL，MCH：268.20pg，MCHC：1967.0 g/L，首先是HGB与RBC明显不成比例，后面的几项计算值也高得离谱。散点图中的英文报警是：RBC Agglut? Turb/HGB ？RBC Abn Dst 、Macr Anemia，正因为有这么多结果异常，在病人被收住院后，又有了第二次血常规的结果，但是第二次的血常规结果与第一次大同小异。

交班后，我去工作区查看了这个病人的血标本，发现管壁上有沙粒样血的附着，轻轻摇动试管，沙粒样感觉没有消失，于是，取血推置血片，推完后，将血管子放入37℃水浴中孵育，并将推片的一整套工具一起放在水浴箱中的试管架一起水浴，30分钟后在水浴箱水浴上方再推置了血片，放干后，瑞士吉姆萨染色，如图：

上图中，片子较厚的是水浴之前推的血片，血膜薄的是水浴后推的血片。

水浴30分钟后，RBC计数升到了1.07×10¹²/L， MCV：103.7fL，MCH：53.3pg，MCHC：514.0 g/L.

水浴1小时后，RBC计数升到了1.21×10¹²/L， MCV：101.7fL，MCH：47.1pg，MCHC：463.0 g/L.

水浴之前的血片染色后，油镜图

37℃水浴后的血片染色后，油镜图

案例分析

很明显，这是一个冷凝集的病例。我们知道：冷凝集是由冷凝集素导致红细胞在体外或体内发生凝集的现象^[1]。当恢复至体温条件时（37℃），冷凝集现象可解除^[2]。但此例标本温育30分钟后，仍有部分凝集，温育1h后都未恢复正常，说明适当延长温育时间可以解决部分弱的冷凝集现象。其他的处理方法有：温盐水或稀释标本，采用稀释模式检测，尽量减少自身凝集对检测结果的干扰；生理盐水置换血浆法等诸多文献已经报道。

文献报道冷凝集素综合征患者、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症、支原体肺炎、疟疾、流行性感冒等冷凝集为阳性^[3]。本例患者为严重的消化道出血，不排除以上疾病，建议进一步检测自身免疫抗体、酸溶血实验、抗人球蛋白实验、PNH检测、及血红蛋白电泳等实验室检查进行排查。也可以检测“冷凝集素”进一步确认是否存在冷凝集。当然一般的冷凝集血常规结果中RBC与HGB明显比例失调，MCH与MCHC异常偏高，因此非常容易识别^[4,5]。当我们遇到冷凝集素效价不高，在低温时才能明显察觉时，仪器有时又未报警，就足以迷惑检验者。因此，此类轻度冷凝集更为“可怕”，需要格外注意。

总结

这个案例也再一次告诉我们，复片工作无小事。复片可以解答机查中的许多疑难杂症，让我们有柳暗花明又一村的感觉。

补叙：

正准备投稿之际，发生冷凝集的这个病人，又以“2型糖尿病”为病因被收住在我院内分泌科。来看她的血常规结果：

入院第一次查的血常规，又发生RBC凝集，RBC计数只有0.35×10¹²/L。这次，我采取了用37℃生理盐水洗涤红细胞的方法去除RBC的凝集，洗涤后的结果如下：

本次方法比前次37℃水浴血常规管方法有效，RBC计数上升到了2.05×10¹²/L，基本接近59g/L对应的RBC值。所以该方法值得推广。

参考文献

[1] P L Swiecicki, L T Hegerova, M A Gertz. Cold agglutinin disease. Blood. 2013, 122, 1114-1121.

[2] 范红平,忽胜和.红细胞冷凝集对全血细胞计数影响分析[J]. 实验与检验医学2015,33(6) :737-739.

[3] 陈方平.临床检验血液学[M]北京: 高等教育出版2006.

[4] 顾兵, 郑明华, 陈兴国编. 检验与临床的沟通—案例分析200例. 北京: 人民卫生出版社, 2011, 348-349.

[5] 张时民. 一例严重冷凝集样本的血常规检验解决方案. 实用检验医师杂志. 2011, 3, 122-124.

曹政媛副主任技师点评

随着检验自动化程度的不断提高，血细胞分析仪已普遍应用于各级实验室，大大提高了工作效率，缩短了血常规TAT时间。然而，过分依赖仪器检测结果可能会导致临床误诊漏诊。通过以上两个案例，实验室必须建立血常规的复检规则，加强检验人员对复片重要性的认识，提高血常规的检验质量，为临床提供更加可靠的检验依据。

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