作为一名工龄10年之多的神经外科的护士，护理气管切开的患者不计其数，我们也曾做过很多次气道堵塞的应急预案，但当它真正发生时，仍让我们措手不及，诚惶诚恐，思绪万千。虽然结局有惊无险，但我们仍然做了深刻的反思，希望在以后的工作中我们能融入更多的思考，真正体现我们的专业价值。

病例介绍

患者：女性，31岁，因体检发现寰枕畸形入院;入院诊断：小脑扁桃体下疝合并脊髓空洞症。于2017年1月8日 8:00入手术室在全麻下行“后颅窝减压+寰枕骨内固定复位术”。

术毕带气管插管回房，回房后在拔除气管插管后患者突然出现剧烈呕吐，呕吐出大量咖啡色胃内容物，导致窒息，随即出现心跳停止，经抢救后患者意识、心跳、呼吸均恢复，由于误吸，随即给予患者气管切开、留置胃管、胃肠减压。

2017年1月10日9:20，患者突然出现呼吸费力，立即给予吸痰，气管套管完全堵塞，吸痰无效，患者呼吸困难进行性加重，口唇发绀，血氧饱和度进行性下降，立即通知医生，推抢救车至床旁，给予简易呼吸器辅助呼吸，不易挤压，通气受阻，主任到达现场后立即剪掉气管套管固定带，拔出气管套管，止血钳撑开气管切开处，患者呼吸恢复，血氧饱和度回升。5min后，耳鼻喉科再次置入套管。

2017年1月10日21:00

在纤维支气管镜下吸痰并检查示：管腔内可见坏死物及痰液附着，总支气管粘膜充血水肿，粘膜下淤血改变。

2017年1月16日患者痰液减少，试堵气管套管，患者可耐受，无不适，于1月19日拔除，患者呼吸平稳，生命体征正常。

2017年1月23日，患者治愈出院。

反 思

一、对患者气管套管拔除前的评估不足:

1未详细了解患者术中情况。

2 拔管前未认真评估病人，只按照常规评估到患者呼吸肌恢复情况，但对病人的不寻常反应未作出正确的判断，没有考虑到个体化。

教训总结：

1 术后交接时向手术室交接人员或者大夫认真询问患者的术中情况。

2 我们应该考虑到每一位患者的个体差异，除了对患者意识、呼吸肌功能恢复情况等的评估外，应根据患者的表现和术中的情况对胃肠道进行评估，认真鉴别呛管与呕吐的反应。若患者存在呕吐的风险时，在拔管之前，应该慎重，必要时留置胃管，胃肠减压后再拔管，以降低窒息的风险。

二、对患者的体位缺乏个性化考虑：

由于我科引流管的特殊性，在患者头部引流管留置期间，采取去枕平卧位，目的是对引流管的高度有更好的把控，但这种体位加大了返流误吸的风险。

教训总结：

有上消化道出血误吸史的患者，应及早与医生沟通，做出个性化的方案：早期戴颈托，抬高床头，引流管据头部高度进行相应的调整，以最大程度减小误吸的风险，而不能墨守常规！

三、对存在消化道大出血致误吸这一重要病史缺乏思考：

患者有消化道大出血导致误吸史，很可能在大气道中仍存在大的血痰痂，这样，吸痰、咳嗽，甚至翻身叩背均可引起痰痂活动造成堵管！

教训总结：

经过咨询相关专家，查阅了文献最后得出：患者有上消化道大出血导致大量误吸史，在主气道内可能会存在大块的血性痰，任何刺激导致患者咳嗽时，都有可能造成大块的血性痰阻塞气管套管，引起患者窒息！此时，应该避免扣背、吸痰等一切诱发患者咳嗽的措施，应先给予支气管镜吸痰，将大气道中的痰液、痰痂吸净后，再给予扣背，将小气道的痰液（小气道中不会存在大痰痂）转移到大气道后，再给予充分的湿化，扣背，吸痰，这样会更安全。

四、应急预案演练形式化，未发现预案中的不妥之处！

在预案中说道遇脱管或是堵管拔除后要用止血钳撑开气管切开处，却未发现备用在治疗室的止血钳在抢救时显得格外遥远，取用耗时长!

教训总结：

1.所有演练必须认真投入，才能从中发现问题，使应急预案真正成为意外发生时的一盏指路灯！

2.经历此件事情后，我科已经修改预案，在所有气管切开的患者床旁均备止血钳，以防脱管、堵管意外时使用。

最后，笔者还想和大家讨论一个问题，当堵管发生时，做为护士，我们深知此时拔管是唯一挽救患者生命的措施，但同时我们也知道，如果拔管后仍不能挽救患者，我们将会背负什么样的后果，此时，亲们会如何选择呢？