袁瑛教授，浙医二院肿瘤内科副主任，博士生导师，恶性肿瘤预警与干预教育部重点实验室副主任，主任医师。中国抗癌协会大肠癌专业委员会 委员兼秘书、遗传学组组长，中国抗癌协会转移专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会委员，中国抗癌协会整合肿瘤分会常务委员，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会多学科临床协作学组委员，中国医师协会外科医师分会MDT专委会常务委员，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会委员，中国医师协会肛肠医师分会转移专委会常务委员，中国女医师协会临床肿瘤专业委员会常务委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，CSCO结直肠癌专家委员会常务委员兼秘书，CSCO胰腺癌专家委员会委员，中华医学会肿瘤学分会青年委员，卫计委消化道肿瘤合理用药专家委员会核心专家，卫计委2014版结直肠癌诊疗规范专家组成员，卫计委大肠癌MDT工程专家指导委员会常务委员
根据CSCO协会的总体修订要求，按照证据级别、医保可及性等因素，新结直肠癌指南结构由“基本策略+可选策略”统一修订为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级专家推荐。
肠癌指南总体框架不变，依然分为诊疗总则、诊断原则、结肠癌的治疗原则、直肠癌的治疗原则、遗传性结直肠癌的筛检和基因诊断原则共5部分。新指南开篇总结了和去年版本相比的主要内容更新，共29个条目。
第一部分诊疗总则无大的修改外，其余部分主要更新如下：
一、诊断原则的更新
1.更新环周切缘概念，将影像学纳入直肠癌风险度分层评估
新指南修正了环周切缘（CRM）阳性的影像学诊断标准，规定直肠系膜内转移性淋巴结/癌结节，直肠壁外血管侵犯与直肠系膜筋膜（MRF），相邻器官及结构的关系，距离小于1mm，即影像诊断为CRM阳性，并推荐使用盆腔高分辨率MRI判断原发肿瘤。其次，参照ESMO-2017指南，更新直肠癌风险度分层，影像学中加入了MRF和EMVI的评估，但需明确的是，目前尚无统一的低、中、高位直肠癌诊断标准，故暂根据ESMO-2017指南的建议将直肠按距肛缘0-5cm,5-10cm,10-15cm分为低、中、高位直肠癌。影像学部分最后特别强调了至今尚无直肠癌新辅助放化疗效果评价的影像学指标，旨在呼吁结合临床、影响及病理等多因素建立新辅助放化疗疗效的评价模型。
2.阐述微卫星不稳定和错配修复蛋白之间的相关性并更新肿瘤退缩分级和结直肠癌临床分期系统
新指南根据近年来对于微卫星不稳定检测结果和错配修复蛋白免疫组化检测结果之间的相关性的研究进行了总结，并将其相关性阐述为dMMR = MSI-H；pMMR = MSI-L或MSS；其次，参照美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟（AJCC/UICC）更新的第8版肿瘤退缩分级（TRG）评分和结直肠癌临床分期系统对本指南进行了相应的更新。
注：TRG评分仅限于原发肿瘤经放化疗后的病灶评估；
肿瘤细胞是指存活的细胞，不包括退变、坏死细胞；无细胞成分的粘液湖不能被评估为肿瘤残留。
（1）非转移性结肠癌新增化疗方案选择：
新指南基于备受关注的IDEA研究的结果，即III期低危病人（T1-3 N1）运用CapeOx方案辅助化疗3个月的疗效在3年DFS上不劣于接受6个月治疗的疗效，毒副反应上两者相当，增加了注释说明，提出低危III期（T1-3N1）患者可考虑选择为期3个月的CapeOx方案辅助化疗。
此外，根据日本消化内镜协会指南中提出的T1期结肠癌伴区域淋巴结转移的风险约有15%，而肠镜下局部切除无法明确淋巴结状态，故推荐在T1（SM）癌患者在内镜治疗后，不仅局部行结肠镜检查，同时需检测CEA、腹部超声、胸部和腹部CT。
（2）转移性结肠癌新增姑息二线治疗方案且鼓励姑息三线患者参与临床试验：
根据徐瑞华教授的AXEPT研究结果即mXELIRI（卡培他滨联合伊立替康）方案在总生存上非劣于传统的FOLFIRI（氟尿嘧啶联合伊立替康）方案，且具有更好的依从性和更高的相对剂量强度，故新指南为姑息二线治疗患者增加了卡培他滨联合伊立替康方案的推荐。但是该方案的最适剂量和用法仍有待临床医师的进一步探索。同时，新指南鼓励姑息三线治疗的患者自愿参加新药临床试验，特别是微卫星高度不稳定（MSI-H）的患者，可考虑参加PD-1药物的临床试验。
新指南也更新细化了复发风险（CRS）评分并删除了2017版中转移灶潜在可切除组中的体质弱患者条目。
（1）非转移性直肠癌中，新增对腹腔镜/机器人辅助的直肠癌根治术的推荐，并为符合条件有强烈保肛意愿的患者提供了“观察等待”策略
新指南结合了NCCN指南及ESMO指南在腹腔镜/机器人辅助的直肠癌根治术上的推荐以及2017年ASCO大会上COREAN报告的长期随访非劣效结果，对ｃT1-2N0直肠癌患者增加了对腹腔镜/机器人辅助的直肠癌根治手术的推荐，但鉴于长期肿瘤学疗效仍有待进一步评估，建议在有经验的中心开展。
新指南基于柳叶刀杂志上国外随访直肠癌患者的结果，为保肛困难但保肛意愿强烈且术前放化疗达到cCR（临床完全缓解）的T2N0直肠癌患者提供了可选择的“观察等待”策略，并特别注释了“等待观察”策略在复发高危的2年时间内需要如何与患者配合进行密切随访，同时归纳了对cCR（临床完全缓解）目前国际公认的3条标准：①肛门指诊原肿瘤区域正常，没有肿瘤性肿块可触及；②内窥镜下可以发现白色、扁平的黏膜瘢痕，伴周围毛细血管扩张，未见肿瘤性溃疡或结节，黏膜活检为癌细胞阴性；③盆腔高分辨率 MRI 检查，T2加权图像仅表现为黑的T2信号而没有中等强度的T2信号，且无肿大的淋巴结征象；DW 图像在B800-B1000期间无可视化信号，伴或不伴 ADC 图上无信号或低信号、肿瘤区域的肠管肠壁表现为均质、线性的信号。
新指南进一步明确了肿瘤位置与治疗选择和危险分层的关系，即距肛缘10cm以上的高位直肠癌参考结肠癌治疗方案，并修改cT3N0患者的危险分层，删除了“上段直肠，中段和下段直肠”，改为“有腹膜覆盖的中位直肠，无腹膜覆盖的中位直肠或低位直肠”。
此外，在注释和附录中分别增加了对辅助治疗开始时间、短程放疗、小肠受量限制以及根治性放疗剂量的解释。注释中，建议及早开始术后辅助治疗，不迟于8周，如有会阴部伤口愈合不良、肠道功能回复差等术后情况需延迟，则建议不超过12周。附录中，说明①短程放疗（25Gy分5次照射）然后1周内给予手术治疗的方式可以作为腔内超声或直肠MRI分期为T3的直肠癌患者的治疗选择；②小肠剂量应限制在45Gy以内，具体限制可参考QUANTEC推荐的剂量限制参数（基于小肠肠袢的体积 V15<120cc，基于整个腹膜腔的体积 V45<195cc）；③根治性放疗剂量：盆腔剂量45-50.4Gy/25-28次，单次剂量1.8-2.0Gy；对于可切除肿瘤或术后，照射45Gy之后，为减少肠道的受照体积和剂量，应考虑局部肿瘤或瘤床追加剂量：术前放疗追加剂量为5.4Gy/3次，术后放疗为5.4-9Gy/3-5次；对于不可切除的肿瘤，如果技术上可行，考虑周围正常组织情况，放疗剂量可以局部加量至54-56Gy，如评估后仍无法切除，周围正常组织可耐受，递增至60Gy。
（2）转移性直肠癌危险分层描述更新
参照ESMO-2017指南更新直肠癌风险度分层，将同时性转移性直肠癌的治疗原则的表格中“重度复发风险”改为“高度及极高度复发风险”。
三、遗传性结直肠癌的筛检和基因诊断原则更新
新指南结合了2018年1月正式发表的《遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理的中国专家共识》，修改了遗传基因筛检后的携带者与非携带者管理策略。
四、总结
总的来说， 新指南结合了我国人群现状及流行病学资料，汇聚了国内外临床研究最新证据，为患者提供了更多灵活且人性化的可选择方案；从临床实践出发，融汇全球各大指南，进一步明确相关概念定义，使危险分层更加简洁方便、更适合临床应用，具有很强的可操作性和参考价值，更符合我国国情。
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