今天給大家說一個離奇的故事，一天下午，我們正在爭論著“有多少努力就有多少回報”這句話客觀性的時候，來了一位女性孕產婦孕檢篩查患者，26歲，上午在門診抽血做乙肝五項化驗。當天下午拿到一張1，3，5“大三陽”檢驗結果，由於其以前檢測過，全陰性，對這次出的結果有疑惑過來討個說法。
聽到這裡，我的頭嗡的一下，血壓直線上升，心率出現室顫，過了好一會，才鎮靜下來，詢問患者一些問題，最近輸過血麼？周邊有乙肝攜帶者麼？心裡還在盼望著是否存在高危被感染因素，同時趕快找出原始標本，先走膠體金快速板，很快結果出來了，大三陽，心裡踏實多了，不過患者的回答又給我剛恢復過來的大腦潑了一瓢冷水，拔涼拔涼的水，患者回答，目前懷孕了，特別謹慎，既沒有輸血，也沒使用過血液製品，家人也沒有乙肝攜帶者，平時吃飯都在家裡自己做，沒有絲毫跡象被感染。由於孕產婦一般檢查項目較多，我們又找來她的另外一管做生化的標本檢測，檢測結果全陰性。我們開始了安撫患者，告知其結果確實弄錯了，真誠的表達歉意，給患者重新出具全陰性結果，患者比較配合，最終原諒了我們的“失誤”。
患者走了，我們的事情來了，大三陽的血清到底是哪裡來的？問題到底出在哪個環節？我們的日常工作是否存在缺陷？從心裡講，上班十多年來，從沒遇到過這樣的事情，儘管我也聽說過有一部分人專門找大三陽病人代替其抽血，等檢驗結果拿到手後，其本人再去別的醫院複檢，拿到另外一家檢驗報告後，返回第一家醫院，藉口醫院檢驗報告有誤，騙取錢財，輕則上千，重者上萬。但是顯然該孕婦不是這類人，那不會是抽血環節出了問題呢，我們後來與抽血室溝通，發現她們工作流程嚴謹，兩個環節核對信息，不會出現問題。之後血液運輸過程，未出現破損現象，之後到達檢驗科離心室，常規離心；離心後拿到實驗室檢測。詢問所有接觸過標本的人和以往操作一樣，未發生異常事件。當天儀器狀態良好，環境溫溼度適宜，室內質控在控，其他標本未出現異常。第一遍找尋原因以失敗告終，未找到可能原因。
晚上躺床上，輾轉反側，血液標本一定是被汙染了，被大三陽的血清所汙染，初步判斷可能原因，第一個在離心過程，第二個，檢測過程。檢測過程可能出現標本逸撒或者儀器攜帶汙染，仔細回想當時檢測過程，把這兩個可能全部排出。那就只剩下離心過程了。這裡詳細說一下，我們離心使用的是普通離心機，3500轉離心10-15分鐘，由於工作量加大，近兩年在離心過程使用了脫帽器，脫帽器可以在離心結束後，很輕鬆把所有標本的帽摘取下來。
會不會是使用了脫帽器，使得離心過程出現血清的輕微逸撒呢？當把別的可能一一排除掉的時候，不可能的事情也會變成可能。想到這裡，第二天上班，早早來到單位，取棉籤蘸生理鹽水擦拭離心桶，蘸取液收集上機檢測乙肝五項，令人意想不到結果出來了，1，2，4，5陽性。基本上證實離心過程會出現逸撒，馬上進行離心桶消毒處理，停止脫帽器使用，在操作規程裡規定，所檢測標本只有檢測人員能夠開蓋，換句話說，在未檢測前，所有標本都是密閉的，未開啟的，誰檢測誰開啟。從那之後，奇異的大三陽事件再也沒有發生過。親愛的同行麼，你們有使用脫帽器的麼？注意過有無逸撒現象？離心機消毒麼？
專家點評：該案例處理起來遠沒有書寫出來的那麼輕鬆，當時驚動了好多領導，安撫患者費了好多力氣，查找原因也經歷一些曲折，還好最後明確了原因，知道了真相，改善了工作流程，對標本前處理更加關注，保證檢驗結果的準確可信起到了幫助作用。
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