臨床上經常看到肺結節的患者，大部分肺結節為良性疾病，無需擔憂，一些肺結節可能為肺癌，需要引起重視。那麼什麼是肺結節呢？肺結節為影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。臨床上把直徑為5-10 mm的肺結節定義為小結節，肺結節中直徑<5 mm者定義為微小結節。根據肺結節的密度，可分為實性肺結節和亞實性肺結節，亞實性結節又包含純磨玻璃結節（pGGO）和混合磨玻璃結節（mGGO，又稱為部分實性結節）。實性肺結節指的是肺內圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。所有含磨玻璃密度的肺結節均稱為亞實性肺結節（磨玻璃病變指CT顯示邊界清楚或不清楚的肺內密度增高影，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影）。如果磨玻璃病灶內不含有實性成分，稱為單純磨玻璃結節；如磨玻璃病灶內含有實性成分，則稱為混合磨玻璃結節。一般來說實性肺結節肺癌的比例低，磨玻璃結節和部分實性結節肺癌的比例高。
肺癌的手術的標準治療方案為肺葉切除+系統性淋巴結清掃。這個治療方案主要是根據上世紀90年代的前瞻性臨床實驗決定的。近年來，隨著肺結節的發現頻率逐漸增加，學者們發現一些表現為肺結節的早期肺癌，亞肺葉切除也可以達到較好的治療效果。亞肺葉切除包括肺段切除和楔形切除，一個肺葉通常包括2-5個肺段，肺段切除是完整切除一個肺段，楔形切除是切除結節及周圍正常肺組織，並不要求完整切除一個肺段。通過一個肺段切除或楔形切除，可以更好的保留肺組織並保留肺功能，提高患者術後的生活質量。
亞肺葉切除目前仍處於臨床研究階段，日本JCOG0802/WJOG4607L和北美洲CALGB 140503兩項早期肺癌肺葉切除與亞肺葉切除比較的前瞻性多中心隨機對照試驗均已完成入組，並有圍術期結果報道，未發現兩種切除範圍之間手術併發症或死亡率差異有統計學意義，目前正在等待長期隨訪結果。目前意向性亞肺葉切除一般適用於以下情況： ①患者功能狀況無法耐受肺葉切除。 ②直徑≤2 cm的周圍型小結節、同時具備以下條件，磨玻璃（ground-glass opacity，GGO）成分>50%；長期隨訪腫瘤倍增時間≥400 d；病理為AIS或MIA。③亞肺葉切除要求：應保證切緣≥2 cm或≥病灶直徑；相比於楔形切除更推薦解剖性肺段切除；除非患者功能狀況不允許，否則同樣應行肺門、縱隔淋巴結采樣。
亞肺葉切除方式的選擇是一個複雜的問題，是肺癌外科的熱點問題，目前來說主要是要根據結節的大小、形態、密度以及患者的意願等情況綜合判斷手術方式。此外肺結節的位置對於手術方式的選擇也至關重要。
從CT上看，如果肺結節位於肺野外三分之一，一般比較適合亞肺葉切除。至於是選擇肺段切除還是楔形切除，則要根據病人的具體情況。目前世界上正在進行前瞻性臨床實驗，以決定兩種術式的適應症。日本一項包括1963例患者的回顧性分析發現，以直徑2釐米和實性成分/腫瘤大小的比例（C/T）0.25為界，將早期肺癌分為3組，第一組患者腫瘤直徑小於2釐米，C/T<0.25，這部分患者楔形切除的效果可能好於肺段切除。第二組患者腫瘤直徑大於2釐米且C/T<0.25或腫瘤直徑小於2釐米且C/T>0.25，這部分患者肺段切除可能好於楔形切除。第三組患者腫瘤直徑大於2釐米且C/T>0.25，這部分患者肺段切除和楔形切除效果都不好，應該實行肺葉切除。當然，這個結論還需要前瞻性臨床實驗的證實。但是應該說肺段切除和楔形切除都有其適應症，我們醫生在臨床工作中要掌握好適應症，對患者進行準確地治療。
位於肺葉外三分之一的結節，有些病變可能侵犯胸膜，這部分患者如果進行亞肺葉切除可能會有一定的風險，因為胸膜表面有廣泛的淋巴管網，如果腫瘤細胞有侵襲性，那麼腫瘤細胞可能越過段門，通過胸膜表面的淋巴管到達肺門和縱隔。這些患者的亞肺葉切除可能不太合適，相反可能需要肺葉切除，而且需要系統性的淋巴結清掃。當然這些都需要進一步的驗證，目前還沒有準確地結論，還需要我們醫生做大量的工作。
如果肺結節在CT上位於肺野中三分之一，那麼手術的選擇就比較複雜。因為肺癌的手術要求一定的切緣距離（一般要求大於2釐米或大於腫瘤直徑），而肺結節很少非常標準的位於一個肺段內，所以，解剖性的肺段切除可能僅適用於一小部分患者，大部分患者需要聯合段/亞段切除或肺葉切除。
如果肺結節在CT上位於內三分之一，那麼對亞肺葉切除的要求則更加嚴苛，除極少數位於段中央的小結節可能可以考慮亞肺葉切除，而且病理上應該是原位癌或微浸潤癌，因為這種情況不可能有一個充分的切緣距離。所以亞肺葉的選擇一定要慎重。這種情況下肺葉切除可能是一個更好的選擇。對於一些較小的磨玻璃病變，可以考慮隨訪觀察。
總之，亞肺葉切除的選擇需要綜合考慮肺結節大小、位置、實性成分比例等因素。對於肺野外1/3 的肺結節，可選擇亞肺葉切除，侵犯胸膜者，可能需要肺葉切除加淋巴結清掃；對於肺野中1/3的肺結節，選擇性肺段或聯合亞段/ 段切除，部分需要肺葉切除，對於肺野內1/3的肺結節，慎重選擇亞肺葉切除，部分患者選擇肺葉切除或觀察。
參考文獻
1. 中華醫學會呼吸病學分會學組中國防治聯盟專家組肺結節診治中國專家共識（2018年版）中華結核和呼吸雜誌,2018,41(10):763-771.
2.中華醫學會肺癌臨床診療指南 (2018版)
張真發
天津醫科大學腫瘤醫院肺部腫瘤科科副主任
中國抗癌協會青年理事
中國抗癌協會肺癌專業委員會常務委員
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