為構建統一的城鄉居民基本醫療保障體系，根據《錫林郭勒盟城鄉居民基本醫療保險盟級統籌實施方案細則》的通知（錫署辦字〔2018〕28號），整合現有城鎮居民基本醫療保險和新型農村牧區合作醫療資源，建立統籌城鄉的基本醫療保險管理體系，實現覆蓋範圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理的“六統一”，建立符合盟情、統籌城鄉、惠民高效、公平可及的城鄉居民基本醫療保險制度。
一、 參保繳費
（一）、城鄉居民基本醫療保險參保範圍：在錫林郭勒盟行政區域內不屬於職工基本醫療保險參保範圍的城鄉居民，包括城鎮非從業居民、農村牧區居民、各類在校學生、學齡前兒童、應參加統籌地區城鄉居民基本醫療保險。參保人員不得同時參加城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險，不得重複享受基本醫療保險待遇。
（二）、繳費標準、繳費期及待遇時限。
1、根據自治區和錫盟相關文件精神，確定2018年按每人每年180元標準收繳我旗城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分。
2、城鄉居民基本醫療保險按照自然年度計算參保週期，實行年預繳費制度。每年9月1日至次年3月31日為繳費期，收繳下年度個人參保費用，次年1-12月享受醫療保險待遇。
3、新生兒父母任意一方參加本旗轄區內基本醫療保險並按規定繳費的，出生前父母任意一方在自己參保繳費地為其辦理參保登記手續後，即視同新生兒參加城鄉居民基本醫療保險，免繳當年參保費用（2018），發生的醫療費用可通過登記地城鄉居民基本醫療保險基金予以報銷，次年以新生兒本人身份參保繳費。
4、享受最低生活保障的居民、五保戶、三無人員，孤兒、優撫對象，建檔立卡貧困人口、喪失勞動能力的殘疾人員等參加城鄉居民基本醫療保險所需個人繳費部分，由地方政府給予補貼。
（三）繳費方式。
1、在校（園）學生由所在學校（幼兒園）負責統一代收代繳；
2、成年和未入學（園）的城鄉居民可以家庭為單位，由戶籍所在地或者居住蘇木鎮、嘎查（社區）指定專人負責代收代繳,戶內的在校（在園）學生由所在學校（幼兒園）參保繳費的，不得重複徵繳；
二、 待遇標準 參保人員住院醫療待遇標準。
（一）最高支付限額:2018年錫盟城鄉居民基本醫療保險統籌基金累計最高支付限額為16萬元。年度內累計支付超過統籌基金最高支付限額時，統籌基金不再支付。超出最高支付限額的部分，可由城鄉居民大病保險給予二次報銷。
（二）政策範圍內報銷比例。
1、參保居民在一級（及以下）醫療機構、二級醫療機構和三級醫療機構住院治療時，起付標準分別為100元、400元和600元，政策範圍內報銷比例如下：
2、在校學生和學齡前兒童在一級醫療機構住院治療的起付標準為100元，二級和三級醫療機構住院治療的起付線標準均為200元，政策範圍內報銷比例在相應基礎上提高5%。
3、參保居民在一個年度內多次住院治療的，起付標準依次降低20%；一個年度內住院次數超過3次後，不再設立起付線。
4、參保人員出院後20日（含20日）內因同一疾病再次住院治療的，不需再負擔住院起付標準。
5、參保人員在定點蒙醫、中醫醫療機構住院治療的，起付標準在原有基礎上降低50%；使用蒙醫和中醫診療項目、製劑、飲片及其他服務的，政策範圍內報銷比例在原有基礎上提高20%，最高不超過95%。
6、參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院治療費用和住院前20天內發生的門診、急診醫療費用，均納入城鄉居民醫療保險基金住院支付範圍。
7、建檔立卡貧困人員在定點醫療機構發生的住院費用和門診費用政策範圍內報銷的基礎上實際報銷比例提高到住院費用90%、門診費用95%；
8、參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的生育醫療費用，由城鄉居民醫療保險統籌基金限額支付，其中：生育住院治療費用限額支付2500元；產前檢查費限額支付1000元；妊娠合併症、併發症的醫療費用和新生兒搶救費按醫療費用報支。
（三） 為減輕參保居民門診醫藥費用負擔，城鄉居民基本醫療保險將逐步建立門診統籌和門診特慢病的報銷比例和一年累計最高報銷封頂線。
（四）城鄉居民大病保險補償標準
三、就醫管理
(一) 因病情需要，需轉外就醫的參保人員，住院前必須在旗醫療保險經辦機構登記備案後即可轉往外埠(盟外)定點醫療機構就醫，符合統籌基金支付範圍內的費用，個人負擔5%以後，按照統籌區域內就醫報支規定支付；未按規定辦理轉院登記備案手續的，個人負擔10%以後，按照統籌區域內就醫報支規定支付（盟外民營醫院住院費用不予報銷）。
（二） 參保人員外出期間發生疾病，需在異地治療時，可由本人或家屬向旗醫保經辦機構申請備案，備案後其發生的醫療費用按本地醫保標準予以報銷。
（三）意外傷害患者住院前需要向旗醫療保經辦機構報告，經辦機構及時核實情況後向參保住院人員出具核查證明。患者憑核查證明及其他住院材料報銷住院醫療費用。未經參保地醫療保險經辦機構核實的意外傷害醫療費用，城鄉居民醫療保險基金不予報銷。四、 參保人員發生的下列費用，城鄉居民基本醫療保險基金不予支付：
（一）基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準之外的醫療費用；
（二）應當從工傷保險基金中支付的；
（三）應當由第三人負擔的；
（四）應當由公共衛生負擔的；
（五）在境外或港、澳、臺地區就醫的；
（六）國家和自治區規定其他不予支付的費用。
東烏旗醫療保險事業管理局
2018年5月29日
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