70歲，上海本地人
獨居，不愛社交，近段時間沒出過上海
初步調查沒有接觸過新冠肺炎病例
身邊也沒人有呼吸道感染症狀
到底是怎麼感染的？
“無接觸史”的她被確診了
桂芳（化名）已經在每日疫情數字“正在流行病學調查中”一欄出現10多天了。
當然，外界並不知道她的名字、年齡，甚至不知她是男是女，只知道她是確診300多例中的“1”。
作為此次上海市疾控中心新冠肺炎防控現場工作組（以下簡稱現場工作組）的一員，孔德川急需調查這個“1”的“源頭”——究竟是“有湖北居住或旅行史”“有湖北以外地區居住或旅行史”，還是“有相關病例接觸史”。
然而，從初步調查資料來看，這位70歲的老太太全都不符合：
她是本地人，獨居、不愛社交，近段時間沒出過上海，也沒有接觸過新型冠狀病毒肺炎病例，甚至身邊也沒人有呼吸道感染症狀。
到底是怎麼感染上新冠病毒的？10多天的追查，還一無所獲。
“正在流行病學調查中”，指感染源和感染途徑尚不明確。相比於確診病例的數字，這個數字的增加更令疾控人員警惕。數字的攀升，可能提示著社區傳播的開始。日本已經出現多例找不到感染源和感染途徑的病例。
△流調信息數據組在1號樓工作。
自1月20日首例新冠肺炎患者確診以來，上海已經真槍實戰與新冠病毒對峙一月餘。上海市疾控中心主任付晨認為，流調的更大作用是通過病例流行病學分析，發現疫情發生的特徵，為政府決策提供重要依據。
如果說醫生是在減存量，疾控部門的人們，則是在控增量。這是一個不為人熟知的、更前端的戰場。
線索屢屢中斷
S形曲線，提示“陽性”。若是一條平直的線條，則為“陰性”。
2月5日，實驗室的電腦屏幕上，桂芳的咽拭子檢測結果顯示出S形的曲線。她被確診為一名新冠肺炎患者。
△檢測新型冠狀病毒實驗操作
隨著這個結果的確認，中山西路1380號上海市疾控中心的病例名單庫中關於桂芳的那一欄，被標記成為“PCR陽性”。
中山西路1380號，灰白色3幢樓，平日裡在川流不息的內環邊很少引人注意，但現在，它是全市最受矚目的場所之一，上海市新冠疫情防控指揮中心就設立在這裡。每天，包括桂芳在內的各類病例數據，都要指揮中心彙總、核實、發佈。
2020年1月16日，上海市疾控中心實驗室首次在一位疑似患者的肺部灌洗液中，發現了那個長著觸角的圓形病毒。經核酸提取、測序、生信分析之後，屏幕上顯示出了微弱的“S形”。樣本送至國家疾控中心複檢，確診。1月20日，上海對外公佈首例確診患者，直面病毒的鬥爭正式打響。
而事實上，上海早在2019年12月31日 就已備戰。12月31日，市疾控中心監測到武漢市衛健委關於肺炎疫情的情況通報。1月2日和13日分別開了兩次風險評估會議。公共衛生學專家、臨床傳染病專家、動物疫病中心、海關等部門都參加了。
付晨記得，1月14日上午進行的全國疫情防控工作電視電話會上，國家衛生健康委員會主任馬曉偉語氣嚴肅——這可能是衛生系統面臨自非典以來最嚴重的疫情防控，要作為現階段衛生健康系統最重要的一項工作來做。
傳染病防控就像築壩，壩築得及時、堅固，才能阻擋洶湧而來的洪水，減輕下游醫療救治的壓力，市疾控中心副主任孫曉冬這樣形容。而預防疾病傳播和流行最高效的辦法之一，就是流行病學調查。市疾控中心傳防所所長吳寰宇和急傳科科長潘浩等都是流調的“排頭兵”，他們帶領現場工作組全體開展了周密、詳細的流行病學調查。
“戰隊”由市、區兩級疾控中心人員組成。3個梯隊，700餘人，分為流調小組、疾控小組、密切接觸者管理小組，已累計對2500名疑似病例進行了流調，9500多例密切接觸者進行排摸管理。流調的主要內容包括病例基本信息、發病診療和報告情況、相關活動情況、可疑暴露史情況、實驗室檢測情況等。
大多數案例的“來龍去脈”經過流調，都是清晰明瞭的。而送到市級層面“專案組”待“破案”的，都是最難啃的骨頭。
桂芳的案子，現場工作組多次組織人員研判，聯合區疾控中心、社區衛生服務中心及社區工作者反覆分析，但線索卻屢屢中斷。最後該案子被指派到了孔德川和鄭楊的手裡。
活動軌跡整理出來了
桂芳應該是和善、愛乾淨的知識分子模樣。至少，從孔德川初步得到的調查信息可以這麼判斷。
她所居住的A區臨街公寓，是1930年代的磚混結構公房。一人住面積有些大，她把另一間隔出，用於出租，與租戶共用一個大門。不過，她個性內斂，喜歡清靜，與租戶、鄰居從不竄門，見面只是點頭，問好。
拿到案例的第一步，孔德川總會畫圖，梳理出病例的活動軌跡。
這是流調組的經驗。“一圖勝千言！信息撲面而來時，一定要有思路，腦袋要保持清醒。” 潘浩在會上大聲強調。他是上海市疾控中心傳防所急傳科主任，也是此次新冠肺炎防控現場工作組副組長。”
“首要就是把發病時間確定，有了發病時間，往前14天，調查病例的暴露情況，也就是什麼原因得病；往後至隔離治療前，需要判斷病例的密切接觸者。”
孔德川把桂芳的活動軌跡整理如下：
1月15日至27日，在女兒的陪伴下，她去了分別位於B區和C區的幾家單位。
此後的1月27日上午，她開始身體不適，無力，頭痛，有輕微的咳嗽，但她認為，“大概是血壓高了”，咳嗽也應歸因於她常年患有的支氣管炎。
2月3日，女兒再次來電，她說骨頭痠疼，女兒堅持帶她到A區看診，她已開始發燒。CT顯示，她有病毒性肺炎的徵象。她被診斷為“疑似”，被髮熱門診收治，隔離。
此刻，她已經進入了疾病防控的網絡。2小時後，A區疾控中心在系統裡發現了她的報告。流調人員開始調查。醫務人員將她的咽拭子標本，連同血液標本被送至市疾控的實驗室進行檢測。
2月5日她被確診後，被轉入上海市新冠病例定點醫療機構治療。
可以判斷的是，病毒就在1月27日前，悄無聲息地接觸到了桂芳。可到底是什麼時候，怎麼接觸上的？
排查120餘人，進展緩慢
C區某單位進入孔德川的視線。從發病時間來看，C區比B區可能性更大。
孔德川請C區疾控中心協助，瞭解到桂芳曾去過C區某單位，而這一行程涉及100多人。
C區疾控中心找出了100多人的身份信息和聯繫方式，逐一核實，“是否有湖北接觸史、旅居史、是否有發熱或呼吸道感染症狀”。結果，全都排除。
B區的某單位很快也被排除了。通過與全市病例數據庫的比對核實，也排除了這家單位當天有確診病例出現的可能。
B區的某公共事務服務中心，初步報告上寫是由女兒陪同去的，女兒自述沒有不適。當天該服務中心的工作人員已請公安介入排查。
患者的直接接觸斷了線索，同事毛盛華也幫助介入調查密切接觸者。
除了一直受到關注的女兒，租戶是與楊桂芳共用大門的，她有可能是傳染源嗎？調查了租戶來源地、活動軌跡、身體狀況，可能性被初步排除了。
桂芳的孫輩雖然接觸外人的可能性小，但也不能排除。畢竟在24日晚，他與外婆楊桂芳一起吃過飯。但結果是，再次排除。
“好像你本來在一個好大的房子裡，到處都是線索，然後越來越小，屢屢碰壁，最後連轉身的餘地都沒了。”孔德川用手比劃出房子屋頂的樣子，搖著頭感嘆。在這個下午，他打了4個多小時的電話，從5點到9點半，訪問了4位被調查對象。
問，反覆地問，一定要到現場去問，看上去低效，卻是流調的精華。潘浩認為，流調考驗的是詢問者的思想，需要邏輯思辨，需要通盤考慮，這是機器無法取代的。在外人急不可耐想要直搗核心的時候，優秀的流調者往往是不疾不徐的，他跟隨腦子裡的思路，一一追問，直至呈現全部軌跡，此時最可能的線索已經瞭然於心。
至此，桂芳的案子已經先後出動流調人員25人次，反覆8次赴病例涉及地點調查，電話排查了120餘人，進展緩慢。
“狡猾”，上海市疾控中心主任付晨形容這個需要電子顯微鏡才能看到的對手，喉頭有些啞。
“你讓我遇到再多的SARS病例，都能夠及時識別出。但這個病毒實在是不按套路出牌……”某天夜晚11點，不需要去刻意鼓舞士氣的時刻，潘浩在電話裡這樣疲憊地感嘆。
除了密切接觸者還會有誰？
銀色的依維柯從市疾控中心駛出，開往A區疾控中心。孔德川坐在前排，盯著本子上梳理出的圈、線圖，手裡的黑色水筆不時敲擊著頁面。這一天，他決定再次去桂芳所居住的A區疾控中心找找線索。
孔德川今天的劉海變了樣。本來已經長到扎眼睛，前一天在愛人幫助下，終於剪成了排列不齊的鋸齒狀，不遮眼睛了，孔德川很滿意。
坐在車裡第二排扎馬尾辮的，是孔德川的搭檔鄭楊。她是從慢性非傳染性疾病與傷害防治所作為“外援”被借調過來的。
“這病目前還是人傳人，肯定是和什麼人接觸了。”孔德川和鄭楊討論。
目前已知的密切接觸者都已排查。女兒一家從1月27日楊桂芳發病至今，14天隔離期已過，無人發病。
△上海疾控中心的密接管理小組，也叫追蹤辦。
孔德川最擔心還有潛在的被感染者。這也是流調者必須要儘快找出傳染源和傳播途徑的意義。畢竟，在上海市至今為止的335例確診病例中，有超過三分之一的確診患者是在密切接觸者中發現的。第一時間發現並管理好這最後被確診的120多名密接，避免他們成為新的傳染源，是上海控制住疫情發展的關鍵。
臨行前兩人去找專家組副組長潘浩理思路，潘浩給孔德川畫了一張圖，並祝他們“馬到成功”。現在這張圖就在孔德川的腦子裡反覆推演：
- 繼續完善本人的接觸史，看看是否有遺漏；
- 密切的接觸者（兒女、孫輩）在患者發病14天內是否接觸過可疑的感染源；
- 最後的選擇，再問問社區裡是否有可疑感染源接觸史。
一位新的接觸人員出現了
A區疾控中心到了，會面地點直接定在318會議室。
區流調人員小馬和李主任拿著本子坐在會議桌對面，眼皮直打架。
他們已經記不清為這個案子和市疾控溝通了多少次了。“老太太一共接觸的人就那麼幾個，問題都問過了，都沒有接觸過來自武漢的人，也沒有出過上海，沒有去過比較密集的大型聚會。”小馬很疲憊。
“會不會有遺漏？能不能把他們的14天軌跡都確認一遍？”
“患者的14天軌跡可以做，但是要做接觸者的14天的軌跡可就沒完了。就算問出來哪一天去了什麼超市什麼廣場，也不能作為病人的流行病學史信息呀。”
孔德川說：“這是特殊案例，必須特殊對待。大多數人第一反應都是‘我沒去過’，‘沒接觸過什麼可疑的病人’，但如果問他，那天跟誰在一起，說不定就可以找到下一步去調查的線索。”
孔德川又把前述工作解釋了一遍，李主任鬆了口氣。“那行，我們再問一遍。”
“你們負責密切接觸者以及社區，我們現在來給老太太打電話。”孔德川安排了分工。
桂芳老太太還在住院。打電話前，孔德川要確保老太太的身體狀況適合接電話，需要等在傳染病醫院的同事去確認。10分鐘後，小馬和李主任走了進來。
“已經問完了？我們還沒開始呢！”
“有進展了。”小馬放下文件夾，
“老太太家人剛剛提到一位新的接觸人員，與病例在公共事業服務中心一起辦理過業務，是上海市一個已經確診的病例。”“啊！”所有人驚呼。
△孔德川與鄭楊去公共事務服務中心查看新接觸者和與老太太接觸的具體過程。
新的疑點又產生了
回辦公室的時候，孔德川已經提前給潘浩打了電話。
人還沒進辦公室，潘浩就狠命鼓掌。“太棒了！我就說，流調是疾控的靈魂！” 他興奮地領著兩位隊員去給指揮部彙報案件進展，腰帶上彆著的那串鑰匙發出撞擊的聲響。
他已經好多天沒露出這樣的笑容了。上一次還是在破獲了黃浦寶山5例聚集性案例的時候。
但他們並沒有太多時間來慶賀。因為新的疑點產生了。
那位確診病例是在1月25日發病，那他與桂芳之間是如何傳播的？新的問題邏輯判斷又來了，孔德川又要繼續下一個流程。流調就是這樣，它是一個一個的邏輯判斷，一個一個的線索探索，一個一個的證據佐證！
而這個案例正印證了上海市疾控中心副主任孫曉冬的某些看法。
流行病學調查是一個耗時耗力、循序漸進的過程。尤其對於新發傳染病來說，方法和結論是在不斷的調整和糾偏中進行。例如此次新冠疫情中，
原本“密切接觸者”按規定是在患者發病後密切接觸的人員才算，但隨著對病毒的認知越來越深入，定義已被改為從發病前2天算起。當大眾已經越來越習慣聽驚奇的流調破案故事，政府部門也在力圖更多地提供這樣的故事，但孫曉冬希望公眾能理解，短時間內所謂的破案不能代表完整的流行病學調查過程。
“有時候，流調過程其實就是在專業基礎上的一種邏輯思辨。不管思辨的程度和關係如何，都必須要得到全社會的支持和相關部門的聯防聯控，才能把問題基本搞清楚。並通過病例流調分析，發現疫情發生的特徵，最終為政府決策調整提供重要依據。”孫曉冬說。
病患出院了，他們卻不能放鬆
連日的陽光，已令人恍惚間覺得，生活已經迴歸正常；2月21日0-24時，全國18地新增確診病例均為0。
位於上海金山的傳染病定點醫院有500畝，病房樓間距大，因此每間病房也都很敞亮。
桂芳的病情已經好轉，臨近出院，她正在等待出院前兩次核酸的檢測，只要兩次都測出直線，她就能重回陽光之下了。
而在她出院之後，孔德川們卻不能有絲毫的放鬆。
令人頭疼的消息不時傳來，短短几日，全國有5處監獄相繼發生感染，505人確診；中央的會議也指出：全國疫情發展拐點尚未到來。
在上海市疾控中心1號樓的外牆上，寫著“曲突徙薪、博學明道、方寸納海、健康為上”十六字的上海疾控精神。
“曲突徙薪”出自典故“曲突徙薪無恩澤，焦頭爛額為上客”，講的是有一人家煙囪很直，爐灶旁堆積著柴草，有人勸主人把煙囪改成彎曲，將柴草遠遠地遷移，不然有發生火災的憂患。主人沒理會。不久，家中失火，鄰居們趕來將火撲滅。主人殺牛擺酒感謝因救火而被燒傷的人，卻沒有邀請建議改“曲突”的那個人。
值得警醒的是，至今，我們依然是對“焦頭爛額”耳熟能詳，卻對“曲突徙薪”極為陌生。
付晨提到，上海市每年差不多有2000多起公共衛生苗子事件，所謂苗子事件，就是事件還沒達到成為國家公共衛生事件的標準，“在事件還是小火苗的時候就把它撲滅了”。而這些苗子事件被控制在萌芽之中之時，是無人知曉的，只有在擴大火勢之後，人們才會留意到。
此次抗疫之後，他希望人們能夠提高“防”的意識。
不過，也有不少積極的信號。此次疾控中心接到了不少小區、企業自發打來的電話，諮詢制定的防控方案是否科學有效。
他最大的感受是——全民戰。“新冠的防控工作，其實就是一個專業防控和聯防聯控、群防群控的一個有機的結合。”
孫曉冬發現，從新冠防控的組織架構上看，國務院成立了聯防聯控機制，各地也都是聯防聯控機制，這是以前從未有過的。“這次的聯防聯控機制體現了公共衛生的理念——我們要把一個傳染病控制好，單靠衛生一家是遠遠不夠的。”如果說SARS過後，人們認識到了疾控中心的作用和地位，這一次，他相信人們也意識到全社會、全人群參與的重要性。
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