感染性心內膜炎（IE）發病率雖低，僅為千分之一，但1年死亡率近30%，令人談之色變。腸球菌性心內膜炎（EE）屬於感染性心內膜炎的一種，更為少見。EE在西方國家發病呈增多趨勢，目前缺乏來自大型研究的高質量數據。近日，《美國心臟病學會雜誌》（JACC）發表一項新研究，描述了這種心內膜炎的特徵，並分析了其預後影響因素。本文對此做簡要介紹，並列出中國專家共識對IE和EE的規範管理要點。
EE vs. NEE：複發率高，死亡率無差異
這是一項對2008~2016年西班牙35箇中心前瞻性隊列的事後分析。將516例EE患者的特徵和預後與3308例非腸球菌性心內膜炎（NEE）患者進行比較，分析院內和1年死亡以及復發的危險因素。
結果表明，與NEE患者相比，EE患者年齡明顯偏大，且更常合併慢性肺病、慢性心力衰竭、心內膜炎病史和退行性瓣膜病。EE更常累及主動脈瓣和人工瓣膜（64.3% vs. 46.7%，P＜0.001；35.9% vs. 28.9%，P=0.002），但較少累及起搏器/除顫器（1.5% vs. 10.5%，P＜0.001），且急性心力衰竭發生率較高（45% vs. 38.3%，P=0.005）。此外，EE患者較少接受外科手術治療（40.7% vs. 45.9%，P=0.024）。
未發現兩組患者的院內和1年死亡率之間存在差異，而EE複發率明顯更高（3.5% vs. 1.7%，P=0.035）。急性心力衰竭、感染性休克和瓣周併發症是死亡的危險因素，心內膜炎病史則具有保護性。持久性菌血症是復發的唯一危險因素。
圖1. 比較EE與NEE人群的死亡率和複發率。
IE：重在預防，規範管理
我國2014成人感染性心內膜炎預防、診斷和治療專家共識（下稱“共識”）強調，IE發病兇險，治療困難，重在預防。預防措施應主要針對發病的兩個環節：菌血症和基礎心臟病。菌血症是IE發生的必要條件，器質性心臟病患者為IE易感者，即高危人群。注意口腔、牙齒和皮膚衛生，防止繼發性感染，避免不必要的有創檢查和操作。必須做到嚴格遵循無菌操作規範，高危人群接受有創檢查和操作時，須預防性應用抗生素，預防和減少菌血症發生。
“共識”對IE提出了規範和細化的抗生素選用策略。
1. IE抗菌藥選擇基本原則
IE的核心問題是各種致病菌的感染，有效治療是控制疾病進展的關鍵。共識強調抗菌治療原則如下：（1）殺菌劑；（2）聯合應用，包括至少兩種具協同作用的抗菌藥物；（3）大劑量；（4）靜脈給藥；（5）長療程，一般為4~6周，人工瓣膜心內膜炎患者需6~8周或更長，以降低複發率。
由於血培養結果往往滯後，對於疑似IE、病情較重且不穩定的患者積極啟動經驗治療策略。自體瓣膜IE輕症患者可選用青黴素、阿莫西林或氨苄西林聯合慶大黴素。青黴素過敏者可使用頭孢曲松。人工瓣膜IE未確診且病情穩定者，建議停止所有抗菌藥，複查血培養。病原體可能為葡萄球菌屬者，宜選用萬古黴素+慶大黴素+利福平。萬古黴素無效、不耐受或耐藥株感染者，可用達託黴素代替。
2. EE抗菌藥選擇
青黴素聯合或阿莫西林或氨苄西林，24小時內持續或分6次靜滴，並聯合氨基糖苷類抗生素。青黴素類過敏或高度耐藥者，可選用萬古黴素或替考拉寧聯合氨基糖苷類抗生素。耐青黴素或萬古黴素的腸球菌感染，可選用達託黴素或利奈唑烷。
1. Juan M. Pericas, Jaume Llopis, Patricia Munoz, et al. A Contemporary Picture of Enterococcal Endocarditis Journal of the American College of Cardiology. Volume 75, Issue 5, February 2020.
2. 中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜誌編輯委員會. 2014 成人感染性心內膜炎預防、診斷和治療專家共識. 中華心血管病雜誌.2014,42(10):806-816.
編輯 梁緒┆美編 高紅果┆製版 梁緒
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