感染性心内膜炎（IE）发病率虽低，仅为千分之一，但1年死亡率近30%，令人谈之色变。肠球菌性心内膜炎（EE）属于感染性心内膜炎的一种，更为少见。EE在西方国家发病呈增多趋势，目前缺乏来自大型研究的高质量数据。近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表一项新研究，描述了这种心内膜炎的特征，并分析了其预后影响因素。本文对此做简要介绍，并列出中国专家共识对IE和EE的规范管理要点。
EE vs. NEE：复发率高，死亡率无差异
这是一项对2008~2016年西班牙35个中心前瞻性队列的事后分析。将516例EE患者的特征和预后与3308例非肠球菌性心内膜炎（NEE）患者进行比较，分析院内和1年死亡以及复发的危险因素。
结果表明，与NEE患者相比，EE患者年龄明显偏大，且更常合并慢性肺病、慢性心力衰竭、心内膜炎病史和退行性瓣膜病。EE更常累及主动脉瓣和人工瓣膜（64.3% vs. 46.7%，P＜0.001；35.9% vs. 28.9%，P=0.002），但较少累及起搏器/除颤器（1.5% vs. 10.5%，P＜0.001），且急性心力衰竭发生率较高（45% vs. 38.3%，P=0.005）。此外，EE患者较少接受外科手术治疗（40.7% vs. 45.9%，P=0.024）。
未发现两组患者的院内和1年死亡率之间存在差异，而EE复发率明显更高（3.5% vs. 1.7%，P=0.035）。急性心力衰竭、感染性休克和瓣周并发症是死亡的危险因素，心内膜炎病史则具有保护性。持久性菌血症是复发的唯一危险因素。
图1. 比较EE与NEE人群的死亡率和复发率。
IE：重在预防，规范管理
我国2014成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识（下称“共识”）强调，IE发病凶险，治疗困难，重在预防。预防措施应主要针对发病的两个环节：菌血症和基础心脏病。菌血症是IE发生的必要条件，器质性心脏病患者为IE易感者，即高危人群。注意口腔、牙齿和皮肤卫生，防止继发性感染，避免不必要的有创检查和操作。必须做到严格遵循无菌操作规范，高危人群接受有创检查和操作时，须预防性应用抗生素，预防和减少菌血症发生。
“共识”对IE提出了规范和细化的抗生素选用策略。
1. IE抗菌药选择基本原则
IE的核心问题是各种致病菌的感染，有效治疗是控制疾病进展的关键。共识强调抗菌治疗原则如下：（1）杀菌剂；（2）联合应用，包括至少两种具协同作用的抗菌药物；（3）大剂量；（4）静脉给药；（5）长疗程，一般为4~6周，人工瓣膜心内膜炎患者需6~8周或更长，以降低复发率。
由于血培养结果往往滞后，对于疑似IE、病情较重且不稳定的患者积极启动经验治疗策略。自体瓣膜IE轻症患者可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素。青霉素过敏者可使用头孢曲松。人工瓣膜IE未确诊且病情稳定者，建议停止所有抗菌药，复查血培养。病原体可能为葡萄球菌属者，宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平。万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者，可用达托霉素代替。
2. EE抗菌药选择
青霉素联合或阿莫西林或氨苄西林，24小时内持续或分6次静滴，并联合氨基糖苷类抗生素。青霉素类过敏或高度耐药者，可选用万古霉素或替考拉宁联合氨基糖苷类抗生素。耐青霉素或万古霉素的肠球菌感染，可选用达托霉素或利奈唑烷。
1. Juan M. Pericas, Jaume Llopis, Patricia Munoz, et al. A Contemporary Picture of Enterococcal Endocarditis Journal of the American College of Cardiology. Volume 75, Issue 5, February 2020.
2. 中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会. 2014 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识. 中华心血管病杂志.2014,42(10):806-816.
编辑 梁绪┆美编 高红果┆制版 梁绪
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