心率增快對心衰預後的影響
在20世紀，我們認識到在正常人中，心率增快與未來死亡風險有關。隨後逐漸認識到了在心衰中，心率增快對預後的影響，如圖1所示。
圖1 心率增快對心衰預後影響相關研究的變遷過程
SHIFT隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究，共納入6558例慢性穩定的心衰患者。患者有症狀，NYHA為Ⅱ-Ⅳ，左室射血分數（LVEF）≤35%、竇性心律。研究（隨訪22.9個月）顯示，在靜息心率≥70次/分時，心率每分鐘增加1次，心血管死亡和再住院風險增加3%；心率每分鐘增加5次，心血管死亡和再住院風險增加16%，如圖2所示。
圖2 心率增快導致HFrEF患者的遠期預後不良
研究顯示，竇性心律的射血分數降低的心衰（HFrEF）和射血分數保留的心衰（HFpEF）患者，心率增快與死亡和事件風險明確相關性。房顫時，無論HFrEF或HFpEF患者，心室率增加與其預後無獨立相關性。
圖3 慢性心衰患者的心率與預後研究
其實，心率的增快在心衰急性期是一種代償作用。急性心衰階段，交感神經興奮性增加，心率代償增快，以暫時提高心輸出量，維持血流動力學穩定，從而滿足機體的應急需求。然而，如果代償時間較長，就會導致神經內分泌系統的持續激活，使心率增加，心衰惡化。
圖4 慢性心衰患者長期持續心率增快導致遠期預後不良
心衰患者心率控制的現狀及指南推薦
1. 指南推薦的心率目標值
實際上，神經內分泌系統的激活在心率增加中具有關鍵性的作用，因此推薦使用阻滯神經內分泌激活的藥物，如β受體阻滯劑，要求其一定要達到靶劑量。《2018年中國心衰指南》中明確推薦了HFrEF患者的心率目標值，指南建議將靜息心率降至60次/分左右為β受體阻滯劑的目標劑量或最大耐受劑量。
2. 心衰患者心率控制現狀
CHINA-HF註冊研究，入選了8516例心衰住院患者。患者大部分來自三甲醫院，研究顯示患者出院時的心率在83次/分。QUALLIFY國際註冊研究，涉及36個國家，547家中心，入選了7092例LVEF＜40%的門診患者，其中包括964例中國患者。研究顯示患者的心率為77次/分。兩項研究均表明，患者的心率控制不達標。
心率與β受體阻滯劑的劑量與預後的關係
收縮壓低、NT-proBNP增高、低鈉血癥、血肌酐水平高、醛固酮水平增高是心率增快的高危因素。心率增快表明患者可能存在殘餘風險。這種殘餘風險或阻礙β受體阻滯劑劑量滴定。
一項回顧性隊列研究縱向分析了心衰患者的心率和β受體阻滯劑使用情況與預後的關係。研究入選了6071例竇性心律，LVEF＜35%的慢性心衰患者。平均隨訪3.64年顯示，與心率＜70次/分組的患者相比，心率≥70次/分組患者的β受體阻滯劑使用劑量、≥50%靶劑量均較低，如圖5。研究顯示，在心率≥70次/分的患者中，39%的患者未使用β受體阻滯劑；36%的患者使用β受體阻滯劑，但靶劑量＜50%；15%的患者的靶劑量為50%-99%；10%的患者的靶劑量≥100%。
圖5 不同心率與β受體阻滯劑使用劑量的關係
另外，研究還表明，患者的心率低和/或達到50%指南導向藥物治療（GDMT）靶劑量的β受體阻滯劑時，全因死亡或心衰住院風險更低，如圖6。
圖6 不同心率、不同β受體阻滯劑使用劑量對心衰預後的影響
另一項研究，比較了2003年前後的臨床試驗中β受體阻滯劑使用劑量的差異（圖7），分析了心衰患者對β受體阻滯劑使用劑量不耐受的原因，並提出了改善β受體阻滯劑使用空間的
建議。研究表明，β受體阻滯劑的靶劑量達標率低可能源於多種因素：①試驗人群選擇的差異（年齡、合併症、對藥物反應性不同）；②臨床出現明確不良反應；③治療惰性，擔心合併慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者給藥後肺功能惡化，擔心心衰患者加量後心功能惡化；④藥物滴定過程中缺乏專業醫護人員指導。
圖7 臨床和註冊試驗中β受體阻滯劑達到靶劑量的佔比
那麼，該如何規範β受體阻滯劑的劑量滴定呢？指南推薦的滴定流程，如圖8所示。
圖8 β受體阻滯劑劑量滴定的臨床流程
小結
➤心率增快是慢性心力衰竭患者預後不良的重要風險因素。
➤在心率管理中，綜合評估心衰患者β受體阻滯劑不耐受的原因，合理優化β受體阻滯劑的使用空間，可能是臨床值得關注與思考的問題。
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