心率增快对心衰预后的影响
在20世纪，我们认识到在正常人中，心率增快与未来死亡风险有关。随后逐渐认识到了在心衰中，心率增快对预后的影响，如图1所示。
图1 心率增快对心衰预后影响相关研究的变迁过程
SHIFT随机、双盲、安慰剂平行对照研究，共纳入6558例慢性稳定的心衰患者。患者有症状，NYHA为Ⅱ-Ⅳ，左室射血分数（LVEF）≤35%、窦性心律。研究（随访22.9个月）显示，在静息心率≥70次/分时，心率每分钟增加1次，心血管死亡和再住院风险增加3%；心率每分钟增加5次，心血管死亡和再住院风险增加16%，如图2所示。
图2 心率增快导致HFrEF患者的远期预后不良
研究显示，窦性心律的射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，心率增快与死亡和事件风险明确相关性。房颤时，无论HFrEF或HFpEF患者，心室率增加与其预后无独立相关性。
图3 慢性心衰患者的心率与预后研究
其实，心率的增快在心衰急性期是一种代偿作用。急性心衰阶段，交感神经兴奋性增加，心率代偿增快，以暂时提高心输出量，维持血流动力学稳定，从而满足机体的应急需求。然而，如果代偿时间较长，就会导致神经内分泌系统的持续激活，使心率增加，心衰恶化。
图4 慢性心衰患者长期持续心率增快导致远期预后不良
心衰患者心率控制的现状及指南推荐
1. 指南推荐的心率目标值
实际上，神经内分泌系统的激活在心率增加中具有关键性的作用，因此推荐使用阻滞神经内分泌激活的药物，如β受体阻滞剂，要求其一定要达到靶剂量。《2018年中国心衰指南》中明确推荐了HFrEF患者的心率目标值，指南建议将静息心率降至60次/分左右为β受体阻滞剂的目标剂量或最大耐受剂量。
2. 心衰患者心率控制现状
CHINA-HF注册研究，入选了8516例心衰住院患者。患者大部分来自三甲医院，研究显示患者出院时的心率在83次/分。QUALLIFY国际注册研究，涉及36个国家，547家中心，入选了7092例LVEF＜40%的门诊患者，其中包括964例中国患者。研究显示患者的心率为77次/分。两项研究均表明，患者的心率控制不达标。
心率与β受体阻滞剂的剂量与预后的关系
收缩压低、NT-proBNP增高、低钠血症、血肌酐水平高、醛固酮水平增高是心率增快的高危因素。心率增快表明患者可能存在残余风险。这种残余风险或阻碍β受体阻滞剂剂量滴定。
一项回顾性队列研究纵向分析了心衰患者的心率和β受体阻滞剂使用情况与预后的关系。研究入选了6071例窦性心律，LVEF＜35%的慢性心衰患者。平均随访3.64年显示，与心率＜70次/分组的患者相比，心率≥70次/分组患者的β受体阻滞剂使用剂量、≥50%靶剂量均较低，如图5。研究显示，在心率≥70次/分的患者中，39%的患者未使用β受体阻滞剂；36%的患者使用β受体阻滞剂，但靶剂量＜50%；15%的患者的靶剂量为50%-99%；10%的患者的靶剂量≥100%。
图5 不同心率与β受体阻滞剂使用剂量的关系
另外，研究还表明，患者的心率低和/或达到50%指南导向药物治疗（GDMT）靶剂量的β受体阻滞剂时，全因死亡或心衰住院风险更低，如图6。
图6 不同心率、不同β受体阻滞剂使用剂量对心衰预后的影响
另一项研究，比较了2003年前后的临床试验中β受体阻滞剂使用剂量的差异（图7），分析了心衰患者对β受体阻滞剂使用剂量不耐受的原因，并提出了改善β受体阻滞剂使用空间的
建议。研究表明，β受体阻滞剂的靶剂量达标率低可能源于多种因素：①试验人群选择的差异（年龄、合并症、对药物反应性不同）；②临床出现明确不良反应；③治疗惰性，担心合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者给药后肺功能恶化，担心心衰患者加量后心功能恶化；④药物滴定过程中缺乏专业医护人员指导。
图7 临床和注册试验中β受体阻滞剂达到靶剂量的占比
那么，该如何规范β受体阻滞剂的剂量滴定呢？指南推荐的滴定流程，如图8所示。
图8 β受体阻滞剂剂量滴定的临床流程
小结
➤心率增快是慢性心力衰竭患者预后不良的重要风险因素。
➤在心率管理中，综合评估心衰患者β受体阻滞剂不耐受的原因，合理优化β受体阻滞剂的使用空间，可能是临床值得关注与思考的问题。
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