二甲雙胍應用於臨床已有60餘年歷史，是目前全球應用最廣泛的口服降糖藥之一，為全球防控糖尿病的核心藥物。
二甲雙胍是治療2型糖尿病（T2DM）的首選藥物和全程藥物，且應一直保留在糖尿病治療方案中。
二甲雙胍可降低T2DM患者的FPG（空腹血糖）及PPG（餐後血糖），可使HbA1c下降1.0%～2.0%。
與其他口服降糖藥作為一線治療相比，以二甲雙胍作為一線治療的患者，加用第2種口服降糖藥或需要聯合胰島素治療的時間最晚。
3、預防糖尿病
二甲雙胍能夠減少糖尿病前期人群發生糖尿病的風險。
強化生活方式干預和二甲雙胍（850mg，2次/d）治療，3年內T2DM的發生率分別降低58%和31%。
特別提醒：目前我國尚未批准二甲雙胍用於預防糖尿病。
4、減重效果
中國新診斷T2DM患者經二甲雙胍單藥治療16周，正常、超重、肥胖患者的體重分別下降1.47kg、2.81kg、2.92kg。
磺脲類、胰島素等藥物的使用可增加患者體重，聯合二甲雙胍可減輕上述藥物對體重增加的影響。與單用胰島素治療相比，二甲雙胍聯合胰島素治療體重少增加2.28～3.85kg。
5、降糖機制
作用於肝臟，抑制糖異生，減少肝糖輸出；
作用於肌肉、脂肪：改善肌肉糖原合成，增加對葡萄糖的攝取和利用；
作用於腸道：抑制腸壁細胞攝取葡萄糖，提高GLP‐1水平；
激活AMPK，改善肌肉、脂肪、肝臟的能量代謝。
降糖外作用
1、改善血脂的作用
二甲雙胍可顯著降低T2DM患者血漿TG、LDL‐C及TC水平，但對HDL‐C改變不明顯。
2、心血管保護作用
二甲雙胍通過有效改善糖尿病和非糖尿病患者的胰島素抵抗（IR），降低基礎和負荷後胰島素水平，起直接或間接的心血管保護作用。
使用二甲雙胍的肥胖T2DM患者的全因死亡風險相對下降35%、心肌梗死風險下降39%。
二甲雙胍可降低血漿胰島素水平，降低雄激素水平，提高雌二醇水平，改善PCOS患者的多毛症，使月經規律、誘導排卵。
特別提醒：目前國內尚未批准二甲雙胍用於多囊卵巢綜合徵。
5、抗腫瘤作用
二甲雙胍可激活AMPK通路，可抑制腫瘤的發生發展。
多項薈萃分析結果顯示，二甲雙胍治療與肺癌、前列腺癌、直腸癌、乳腺癌等癌症風險降低相關。
最小、最大和最佳劑量
1、常用劑型
普通片、緩釋片可在進餐時服用或餐後立即服用。腸溶片餐前半小時服用。
相對於普通片劑而言，緩釋製劑一天一次可能具有更好的胃腸道耐受性，可提高患者的用藥依從性。
從二甲雙胍普通片轉換為緩釋片時，推薦相同劑量轉換。等劑量二甲雙胍緩釋片1次/d與普通片2次/d或3次/d降低HbA1c能力相當。
2、最小、最大及最佳劑量
二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500mg/d，最佳有效劑量為2000mg/d。
普通片可用的最大劑量為2550mg/d，緩釋劑型推薦最大用量為2000mg/d。
500mg/d二甲雙胍可降低HbA1c0.6%，2000mg/d可降低HbA1c2.0%，且胃腸道反應與1000mg或1500mg無明顯差異。
3、劑量調整
二甲雙胍的劑量調整原則為“小劑量起始，逐漸加量”。
開始時服用500～1000mg/d，1～2周後加量至最佳有效劑量2000mg/d或最大耐受劑量。
可根據患者狀況個體化治療，通常每日劑量1500～2000mg，分2～3次服用。
4、二甲雙胍應儘早足量使用以維持更長的達標時間
在500～2000mg/d劑量範圍之間，二甲雙胍療效呈劑量依賴效應。
在新診斷T2DM患者中，二甲雙胍（2000mg/d）單藥治療可在4年內使受試者平均HbA1c水平維持在7%以下。
聯合用藥
1、二甲雙胍聯合磺脲類藥物的療效
二甲雙胍可改善胰島素抵抗，減少肝糖輸出；磺脲類藥物（格列美脲）可促進胰島素分泌，兩類藥物聯合，作用機制互補。
2、二甲雙胍聯合格列奈類藥物的療效
格列奈類藥物（瑞格列奈）屬於餐時促胰島素分泌劑，與二甲雙胍聯用具有協同作用。
在二甲雙胍聯合磺脲類藥物且低血糖發生風險較高時，可考慮選用二甲雙胍聯合格列奈類藥物。
3、二甲雙胍聯合噻唑烷二酮類藥物的療效
二甲雙胍聯合噻唑烷二酮類藥物（吡格列酮）可顯著改善胰島功能和胰島素抵抗（IR）。
IR嚴重的患者可考慮二甲雙胍聯合噻唑烷二酮類藥物的治療方案。但聯合治療藥物的不良反應（體重增加、升高LDL‐C）高於單用二甲雙胍。
4、二甲雙胍聯合α‐糖苷酶抑制劑的療效
二甲雙胍與α‐糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）聯合，可兼顧FPG和PPG。
超重T2DM患者在二甲雙胍療效不佳時，加用阿卡波糖能更好控制HbA1c、FPG和體重。
這兩種藥物都有一定的胃腸道不良反應，聯合應用可能增加胃腸道不良反應。
二甲雙胍和磺脲類聯用的降糖療效優於二甲雙胍和阿卡波糖聯用。
5、二甲雙胍聯合DPP‐4抑制劑的療效
二甲雙胍與DPP‐4抑制劑（沙格列汀，沙格列汀）的聯合治療，可針對T2DM不同的病理生理缺陷，發揮機制互補、協同增效的降糖作用。
若患者無禁忌證或不耐受，在二甲雙胍單藥足量治療3個月療效不佳時，可考慮開始聯合DPP‐4抑制劑治療。
6、二甲雙胍聯合GLP‐1受體激動劑的療效
二甲雙胍聯合GLP‐1受體激動劑（利拉魯肽、艾塞那肽、度拉魯肽），可進一步降低FPG和HbA1c，提高血糖達標率，改善胰島β細胞功能和IR，降低體重和SBP，且不增加嚴重低血糖發生的風險。
利拉魯肽聯合二甲雙胍與格列美脲聯合二甲雙胍降糖療效相當，前者體重和血壓顯著降低，低血糖發生風險減少，但患者對二甲雙胍聯合利拉魯肽治療所導致的胃腸道反應的耐受性更差。
7、二甲雙胍聯合SGLT‐2抑制劑的療效
SGLT‐2抑制劑（達格列淨、恩格列淨和卡格列淨）可有效抑制腎臟近曲小管SGLT‐2的活性，減少腎小管上皮細胞對葡萄糖的重吸收，增加尿中葡萄糖的排洩，從而降低血糖。
二甲雙胍單藥控制不佳的T2DM患者加用SGLT‐2抑制劑可進一步改善血糖，顯著減輕體重及改善血壓。
8、二甲雙胍聯合胰島素的療效
口服降糖藥聯合治療血糖控制不佳的T2DM患者啟動胰島素治療後應保留二甲雙胍。
與胰島素單藥治療相比，二甲雙胍聯合胰島素可進一步降低HbA1c，減少胰島素用量、體重增加和低血糖風險。
二者聯合可能與心血管疾病和腫瘤風險下降相關。
特殊人群用藥
1、在心力衰竭患者中的應用
二甲雙胍本身不會導致心力衰竭，也不會對心力衰竭患者造成不良影響。二甲雙胍的治療還可能與糖尿病患者心力衰竭和死亡發生風險的減少有關，與伴心力衰竭糖尿病患者的存活率提高相關。
如果腎功能正常，二甲雙胍可用於病情穩定的充血性心力衰竭患者，但禁用於急性和不穩定性心力衰竭的患者。
2、在65歲以上老年患者中的應用
對於腎功能正常的老年T2DM患者，二甲雙胍仍是一線首選用藥，並沒有具體的年齡限制。
3、在兒童和青少年糖尿病患者中的應用
二甲雙胍可用於10歲及以上T2DM兒童或青少年，每日最高劑量不超過2000mg，不推薦用於10歲以下兒童。
4、患者造影前停用二甲雙胍及恢復服用時間
eGFR＞60ml/（min·1.73m2）患者，在檢查前或檢查時必須停止服用二甲雙胍，在檢查完成至少48h後且僅在再次檢查腎功能無惡化的情況下才可以恢復服用。
向血管內注射碘化造影劑可能導致腎功能衰竭，引起二甲雙胍蓄積和增加乳酸酸中毒的風險。
安全性
1、二甲雙胍禁忌證
中度和嚴重腎衰竭或腎功能不全［CrCl＜45ml/min或eGFR＜45ml/（min∙1.73m2）］；
可造成組織缺氧的疾病（尤其是急性或慢性疾病的惡化），如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭、近期發作的心肌梗死、休克；
嚴重感染和外傷、外科大手術、低血壓等；
已知對鹽酸二甲雙胍過敏者；
急性或慢性代謝性酸中毒，包括有或無昏迷的DKA（DKA需用胰島素治療）；
酗酒者；
接受血管內注射碘化造影劑者，可暫時停用本品；
維生素B12、葉酸缺乏未糾正者。
2、二甲雙胍胃腸道反應與劑量的關係
二甲雙胍引起的胃腸道反應發生多出現在治療早期（絕大多數發生於前10周），多數患者隨著治療時間的延長，可逐漸耐受或症狀消失。
如果二甲雙胍增加劑量後發生嚴重胃腸道反應，可降至之前的較低劑量，耐受後再嘗試增加劑量。二甲雙胍緩釋劑型可能具有更好的胃腸道耐受性，如患者不能耐受普通片，可試用緩釋劑型。
3、二甲雙胍對維生素B12吸收的影響
長期服用二甲雙胍可引起維生素B12水平下降。
雖然二甲雙胍可導致血清維生素B12水平降低，但可改善細胞內維生素B12代謝。
長期使用二甲雙胍者可每年測定1次維生素B12水平，如缺乏應適當補充維生素B12。
4、二甲雙胍與肝腎損傷
二甲雙胍通過胃腸道吸收進行血液循環，幾乎不與血漿白蛋白結合，不經過肝臟代謝，不競爭肝臟P450酶，在體內也不降解。因此，二甲雙胍無肝毒性。
二甲雙胍主要以原形經腎小管從尿中排出，清除迅速，12～24h約清除90%。二甲雙胍腎臟清除率約為肌酐清除率的3.5倍。因此，二甲雙胍本身對腎臟沒有損害。
但在腎功能不全患者中，二甲雙胍的腎臟清除率下降，清除半衰期延長，導致血漿二甲雙胍濃度上升，乳酸性酸中毒風險增加，因此腎功能不全患者在使用二甲雙胍時，需根據腎功能情況調整使用劑量或停用。
5、二甲雙胍與乳酸酸中毒
目前尚無確切證據支持二甲雙胍使用與乳酸酸中毒有關，肝、腎功能正常患者長期應用並不增加乳酸酸中毒風險。
腎功能正常患者使用二甲雙胍不增加乳酸酸中毒風險，且二甲雙胍發生乳酸酸中毒的幾率不高於其他口服降糖藥。
6、二甲雙胍與認知功能
研究顯示，二甲雙胍可通過AMPK信號通路激活下游神經幹細胞中的非典型蛋白激酶C（aPKC）‐CBP通路，促進新神經元的生長，或對神經系統損傷有修復作用。
回顧性隊列研究提示，T2DM患者發生的帕金森風險是非糖尿病患者的2.2倍，其中單獨使用磺脲類藥物治療的患者風險增加了57%，但磺脲類藥物與二甲雙胍聯用者的風險未見增加。
藥物相互作用
1、下述情況建議密切監測血糖並調整二甲雙胍和/或相互作用的藥物劑量：
使用地高辛、嗎啡、普魯卡因胺、奎尼丁、雷尼替丁、氨苯喋啶、甲氧苄氨嘧啶和萬古黴素等經腎小管排泌的陽離子藥物，會影響腎功能或二甲雙胍分佈。
2、下述情況需密切監測血糖：
同時服用噻嗪類藥物或其他利尿劑、糖皮質激素、吩噻嗪、甲狀腺製劑、雌激素、口服避孕藥、苯妥英、菸鹼酸、擬交感神經藥、鈣離子通道阻滯劑和異煙肼等可引起血糖升高的藥物。而在這些藥物停用後，要密切注意低血糖的發生；合併服用氯磺丙脲的患者在換用二甲雙胍的最初2周要密切監測血糖，氯磺丙脲在體內有較長滯留，易發生低血糖。
3、二甲雙胍有增加華法林的抗凝血傾向。
4、樹脂類藥物（如蘇合香、血竭、乳香等）與二甲雙胍合用會減少其吸收。
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