日常疾病門診、住院啥的，大家都知道醫保能報銷一部分醫療費。但一說到意外傷害，比如交通事故、高空墜物、摔傷、燒傷、貓爪狗咬等，大家好像就都不太清楚了。

今天君來給大家科普一下，意外傷害醫保到底能不能報銷。

一、法律法規是怎麼定的？

在2010年，由人大常委頒佈的《中華人民共和國社會保險法》第三十條規定如下：

下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍：

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。

這條規定中並未提到意外傷害的字眼。但第一、二小條說到應當從工傷保險支付的，或者由第三人負擔的費用醫保是不報的。

也就是說，例如工作中發生生產事故致傷，或者下班路上被倒塌的圍牆砸傷。這些意外傷害屬於工傷的報銷範圍，自然用不到醫保。

如果走路上好好的被汽車撞了，大廈幕牆玻璃脫落把人砸到了，市政打開窨井蓋維修管線未做標識，導致行人跌落等。這些意外傷害屬於能找到明確的第三方責任人的，醫療報銷應由第三方責任人支付。

但《社保法》接著又說了，如果第三人不支付或找不到第三人的，可以由醫保先行墊付。

可能有人會問，那開車發生單方事故受傷，自己走路摔傷，家裡煤氣洩漏爆炸燒傷這種沒有第三方責任人的意外傷害醫保能不能報銷呢？

我們發現《社保法》裡沒說賠也沒說不賠。這就需要去你所在城市的地方醫保政策裡找了。

比如某城市的《城鎮居民醫療保險辦法》裡明確除外了意外傷害的醫療報銷，這種情況就沒辦法了，任何意外醫療都不能使用醫保。

但也不是所有城市都不能報銷的。比如青島市在2015年專門發佈了《社會醫療保險意外傷害保障管理辦法》。明確了哪些意外是可以使用醫保的，我們不妨來看看。

《意外辦法》規定，下列情況可納入社會醫療保險基金支付範圍：

（一）參保人在無責任人情況下發生的意外傷害；

（二）經有關部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害；

（三）因他人違法行為導致參保人傷害的刑事或治安案件，經人民法院判決、裁定後，責任人未能全部賠償的或自傷害發生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責任人的；

（四）其他經人民法院判決、裁定後，責任人未能全部賠償的。

第一條就表示無責情況下發生的意外是可以用醫保報銷的，並且存在主次責任的意外，參保人承擔的那部分責任也是可以報銷的。

並且根據《社保法》第三人無法賠償可以墊付的原則，規定第三人違法導致參保人意外傷害的，如果第三人無法賠償，醫保也是可以報銷的。

但接著《意外辦法》又規定，以下情形的意外是拒賠的：

（一）有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經過、虛假證明材料以及偽造外傷醫療文書等；

（二）實施吸毒、使用管制藥品(遵醫囑用藥除外)、打架鬥毆、醉酒滋事等違法行為所致的；

（三）除本辦法第四條（見上文）第（三）、（四）項規定的情形外，應當由責任人負擔的；

（四）機動車道路交通事故；

（五）應當從工傷保險基金或生育保險基金中支付的；

（六）應當由公共衛生負擔的；

（七）在境外發生的醫療費用。

騙保或違法犯罪導致的意外不賠這個沒毛病，需要注意的是第（四）條機動車道路交通事故的免責。也就是說如果發生機動車交通意外，不管你是開車的、坐車的、被車撞的，有沒有責任，醫保都不能報銷相關的醫療費用。

其他能報銷意外醫療的城市，規定與青島都差不多。但交通事故並不是一刀切的全都不報。

二、有了醫保意外險還要不要買？

如果你很幸運所在城市的醫保可以報銷意外醫療，意外險是不是就可以省了？當然不是！

首先意外醫療方面，醫保同樣有起付線、封頂線、社保目錄、報銷比例的限制。如果使用了進口器材，那大部分費用還是要你自己出。

再比如貓爪狗咬去打狂犬疫苗，這些疫苗都屬於社保範圍外的，同樣需要你自費。而且使用醫保報銷意外不像疾病醫療那樣可以實報實銷，還需要填申請表走流程，非常費時費力，關鍵時候可能延誤治療。

另外意外險還有個很大的作用是提供身故/傷殘保障。可以一次性賠一大筆錢作為家庭補償，而醫保只能補償一部分醫療費，其他開支無法補償。

所以購買一份含意外身故/傷殘責任，能不限社保目錄100%報銷的意外險作為補充還是很有必要的。

最後再提醒一句，發生意外事故，醫療費用可能由多方來補償，但在任何情況下都不能重複賠付。這些補償只能最多讓你不用自己出醫療費，但不能從中謀取額外利益。比如發生車禍對方保險公司已經賠過了，你又假裝自己摔傷去騙醫保再賠一遍，這些都是違法且不能賠的。