老張大學時是一位愛好運動的青年，參加工作後，由於工作太忙太拼，以至於

一次體檢中，老張被告知有“乙肝”。儘管當時的肝功能、B超等檢查是正常的，心裡仍有一絲絲的擔憂。

老張的愛人更為他擔憂，聽說乙肝患者要多休息，一再的勸說老張少參加鍛鍊。

就這樣，十幾年過去了，老張定期複查、注意休息，生活很規律，也沒出什麼問題。

太規律的生活，可能意味著過於舒適。愛人的關懷每天填滿老張的胃口，久而久之，副作用出現了：老張的身體逐漸發福。

體重指數、血甘油三酯、膽固醇的升高，給老張帶來了一個更大的問題：脂肪肝。

老張滴酒不沾，考慮為非酒精性脂肪肝。

起初不以為意，因為老張的家族中，膀大腰圓的太多，老張並不顯眼，直到出現了谷丙轉氨酶的升高，才開始重視了。

很多和老張一樣的慢性乙肝病毒感染者，隨著年齡的增大，面臨的問題越來越多。

比如，生活水平的提高和生活方式的改變，容易出現代謝的問題，出現代謝綜合徵；抗病毒藥服用的時間越長，越容易出現各種少見而不容易控制的不良反應，等等。

乙肝病毒感染是肝硬化最大的風險因素，脂肪肝和酒精肝同樣是重要的因素。

而大多數肝癌是在肝硬化的基礎上發生的，慢性肝病-肝硬化-肝癌的“三步曲”，雖然不是每個人都會經歷的肝病進展過程，卻更容易發生在多種因素共同作用的肝病患者身上。

研究正在服抗病毒藥，或未抗病毒治療的慢性乙肝患者，合併非酒精性脂肪肝時，肝病的進展有沒有影響，以及伴有代謝問題的患者是否增加肝癌的風險，成了國內外很多肝病研究者的熱門課題。

這些研究，對我們理解脂肪肝、肥胖、糖尿病和乙肝之間的密切關係，採取正確的防治措施預防肝病進展和肝癌，提供了很好的啟示。

• 抗病毒治療後脂肪肝的發病率增加

一項來自國內研究，分析了3477例正在服用抗病毒藥物的慢性乙肝患者。

結果發現，這些患者非酒精性脂肪肝的患病率達24.1%，雖然沒有超過25%的“高發”水平，但要知道既往一直認為慢性乙肝合併脂肪肝的概率本身是不高的。

其中，很多慢性乙肝患者的肥胖，還屬於更危險的中心性肥胖；伴有高血壓和高甘油三酯的患者也較多。

患者抗病毒治療時間越長，非酒精性脂肪肝的發病率似乎越高，這可能和抗病毒時間長，畏懼運動導致能量消耗減少有一定的關係。

這項研究有一個意外的發現是，這部分非酒精性脂肪肝的發病率與肝硬化似乎呈負相關，原因可能是抗病毒治療降低了肝硬化的發生率。

而未治療的慢性乙肝病毒感染者，因年齡的增長，使非酒精性脂肪肝的發病率逐漸升高，加上糖尿病和肥胖等因素的影響，HBV相關肝細胞癌的風險也隨之升高。

• 乙肝合併脂肪肝的肝癌發病率變化

為了解慢性乙肝合併非酒精性脂肪肝和肝癌的關係，研究人員選取了一些沒有大量酒精攝入人慢性乙肝患者，通過肝穿刺活檢進行隨訪研究。

270名患者，隨訪6年以上，發現其中有107名患者合併了脂肪肝，佔39.6%；11例患者進展為肝癌，其中9例同時患者脂肪肝。

結論認為，慢性乙肝病毒感染者合併脂肪肝，是乙肝病毒相關肝癌的危險因素，能使肝癌的發生率增加約7.3倍。

• 代謝綜合徵和肝癌的關係

發生於肝臟的原發癌症包括肝細胞癌和肝內膽管癌，兩者的發病率近年均有所增加。

代謝綜合徵，是一種現在生活方式病，既往認為是肝癌的危險因素。

為了解它們之間的關係，一項來自美國的研究，分析了大量肝細胞癌和肝內膽癌的病例。

研究對比的數據包括代謝綜合徵的發病率、乙肝病毒感染、丙肝病毒感染、酒精性肝病、肝硬化、自身免疫性肝病、血色病和肝豆狀核變性、膽管炎、膽結石等臨床情況。

結果發現，代謝綜合徵的發病率在肝癌和肝內膽管癌患者中明顯高於沒有代謝綜合徵的其他人群，有代謝綜合徵的患者，發生肝癌的風險增加2.13倍，肝內膽管癌的風險增加1.56倍。

• 代謝綜合徵、脂肪肝、乙肝

肥胖，尤其是腹型肥胖，與機體抵抗胰島素對外周葡萄糖和脂肪酸利用的作用相關，常導致2型糖尿病。

胰島素抵抗相關的高胰島素血癥、高血糖、脂肪細胞因子還可能引起血管內皮功能障礙、血脂譜異常、高血壓和血管炎症，所有這些均會促進動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生。

2型糖尿病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的代謝危險因素腹型肥胖、高血糖、血脂異常和高血壓等同時出現，則提示存在“代謝綜合徵”。

這一症候群也曾被稱為X綜合徵、胰島素抵抗綜合徵、致命四重奏或肥胖血脂異常綜合徵。遺傳易感性、缺乏運動和體脂分佈均會影響肥胖者發展為顯性糖尿病或者發生CVD的可能性。

這部分患者合併脂肪肝的概率非常高，如果同時有乙肝，容易誘發肝炎發作，給治療及用藥的選擇帶來更多的困難。

• 慢性乙肝合併脂肪肝的保健措施

對於脂肪肝合併慢性乙肝的患者，保健方面尤其要引起重視：

1、地中海飲食

每天至少5種水果和蔬菜，多吃堅果，主食中增加全穀物，食用油使用橄欖油等“地中海飲食”，對健康是非常有益的。

2、食物少放鹽

每天鈉攝入低於2.4g，避免吃醃製食物，這些含有大量的鹽，容易因沒有“放鹽”的行為而被忽略。

3、高蛋白飲食

可選用鮮牛奶、純牛奶、脫脂牛奶、酸奶、瘦肉、植物蛋白等，增加蛋白質的攝入，能改善血甘油三酯、舒張壓和空腹血糖等指標，有助於控制高血壓。

4、高纖維食物

多吃燕麥、果蔬、粗糧，避免甜食，以減少糖尿病的風險，不喝含糖飲料。

5、戒酒和戒菸

對於嗜酒者，則從節制飲酒開始，逐漸戒酒；戒菸能減少心血管病的風險，也能預防和吸菸有關的肝病問題。

6、有氧健步走

每天進行不少於30分鐘的健步走，適合同時有乙肝和脂肪肝的患者，有助於減少和消除腹部脂肪。

【參考文獻】

1.高慧，匡哲，鍾春秀，等，接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者非酒精性脂肪性肝病的患病率及其危險因素分析[J]，中華肝臟病雜誌,2019,27(5）：347-351.

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