胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识（2019版）（上）

文章来源：中华外科杂志, 2019,57(7)

摘 要

抗菌药物规范化应用在胆道外科疾病的治疗中具有非常重要的意义。中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会和中华外科杂志编辑部组织相关专家，在国内外相应指南和共识的基础上，针对我国胆道感染特点，采用问题导向的方式，对胆道外科感染分级、标本检验规范、抗菌药物使用、停药指征、耐药菌感染及特殊情况下的药物使用策略等问题提出了推荐意见，以便在遵循细菌学和耐药监测信息的前提下，指导临床准确判断胆道感染的严重程度，制定规范的抗菌药物使用方案。

胆道外科疾病是我国的常见病、多发病，多数合并不同程度的胆道感染。抗菌药物在胆道感染治疗中的应用具有重要的意义。近年来由于抗菌药物的不规范使用导致细菌耐药问题日益严重。

因此，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会和中华外科杂志编辑部组织相关专家，在既往指南和共识的基础上，针对胆道感染的特点，制定了2019版《胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识》（以下简称共识），以便在遵循细菌学和耐药监测信息的前提下，指导临床准确判断胆道感染的严重程度，制定规范的抗菌药物使用方案。

胆道感染通常的诱因有胆道先天性疾病、结石、肿瘤、创伤等，导致胆汁排出受阻等，首要治疗原则是解除梗阻病因，通常需要外科手术和（或）内镜治疗，包括肝切除、胆管切开取石T管引流、胆肠吻合、经内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP）及经皮经肝穿刺引流（percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD）等方法，同时必须联合规范的抗菌药物治疗。必须明确的是，抗菌药物治疗不可替代有效的病因治疗及充分的胆道引流。

根据中国细菌耐药网2005—2017年监测数据（http：//www.chinets.com），胆道外科近年的细菌感染流行病学呈现以下特征：

（1）胆道感染的细菌菌群分布以革兰阴性菌为主，平均占67.5%，前三位是大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌；革兰阳性菌占32.5%，以肠球菌属为主；

（2）除铜绿假单胞菌以外，胆道感染中革兰阴性菌仍然对碳青霉烯类敏感率最高，但耐药性近年有上升趋势。肠球菌属也出现了对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株，给临床抗菌药物的应用带来严峻挑战；

（3）胆道感染通常合并厌氧菌感染。

本共识循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE系统进行分级，证据等级分为高、中、低、极低4级，推荐强度分为强烈推荐（强）和一般性推荐（一般）两级。

一、胆道感染严重程度的分级

胆道感染严重程度以是否影响机体重要器官功能、血流动力学是否稳定，同时结合重要实验室检测指标为判断标准。2018年发布的《急性胆道感染东京指南（2018）》（Tokyo guidelines 2018，TG18）为国际上最新指南，得到国内外同行广泛认可，所以本共识推荐胆道感染严重程度分级参考TG18的分级。

推荐意见：推荐按照TG18分级标准对急性胆道感染严重程度进行分级（表1，表2）。（推荐强度：强，证据等级：低）

二、胆道感染治疗中样本采集及细菌学检查的规范

胆道感染菌群分布复杂，常合并多种细菌感染。明确致病微生物种类及性质对合理应用抗菌药物有指导性作用。因此，规范的样本采集及细菌学检查尤为重要，同时提供可靠的流行病学数据，为监测胆道感染的细菌菌群分布并制定相应诊治策略提供科学依据。专家共识组根据相应指南，制定了胆道感染患者样本采集及细菌学检查的规范。

推荐意见：

除Ⅰ级急性胆囊炎患者外，应在任何有创性诊疗操作开始时抽取胆汁送细菌培养。尽可能在使用抗菌药物前采集胆汁样本，经外科方式获得的标本应在临近采样时做好标识，选用防漏容器。

（1）因不除外厌氧菌感染或混合感染的可能，宜在采样后即刻进行需氧和厌氧培养接种；不可用拭子（包括拭子后浸入液体）的方法送检；

（2）可使用血培养瓶接种胆汁，采样后立即接种，需氧瓶和厌氧瓶各接种8~10 ml；细菌培养≥1 ml、真菌培养或结核培养≥10 ml胆汁；厌氧培养以床旁接种最佳，如转运需特殊厌氧转运培养基或使用厌氧血培养瓶，应提前联系微生物实验室，并在注入前排空注射器的气泡；

（3）使用血培养瓶作为培养基时，应在接种前消毒培养瓶橡胶帽，使用70%乙醇消毒且待干（约需1 min）。

送检注意事项：不建议将胆汁注入拭子用的容器；不允许将采样后的注射器直接送检。采样后应尽快送检；推荐15 min内室温送检，否则标本应置于室温保存且不宜超过2 h，但延迟送检不利于苛养菌及厌氧菌的检出。（推荐强度：强，证据等级：低）

三、急性胆道感染（急性胆囊炎和急性胆管炎）的抗菌药物应用指征和用药方案

Ⅰ级和Ⅱ级急性胆道感染应在诊断明确后6 h内使用抗菌药物。Ⅲ级急性胆道感染，通常合并感染性休克的表现，需在诊断明确1 h内使用抗菌药物，便于及时控制局部及全身炎症反应。

根据CHINET 2005—2017年的菌群分布监测报告，胆道感染以肠杆菌科细菌感染为主，通常合并厌氧菌感染，因此，在经验性用药时尽量使用广谱抗革兰阴性菌药物，同时联合抗厌氧菌药物。

梗阻性黄疸患者无胆道感染的临床表现时，不建议

推荐意见：

1．Ⅰ级和Ⅱ级急性胆道感染可给予第二、三代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢曲松等，同时联合硝基咪唑类药物，或直接选择头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。

2．Ⅲ级急性胆道感染可给予第三、四代头孢类，如头孢他啶、头孢吡肟等，同时联合硝基咪唑类药物；或直接使用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南或替加环素等。

3．梗阻性黄疸出现胆道感染症状如腹痛、体温升高、血白细胞计数>10.0×10⁹/L时，在胆汁引流通畅的基础上，需应用抗菌药物治疗。经验性用药给予第三代头孢菌素，如头孢曲松、头孢他啶等联合硝基咪唑类；或碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南等或替加环素。警惕合并有革兰阳性菌感染，可给予万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。尽量取得胆汁进行细菌培养，尽早施行目标性治疗。

4．细菌培养结果显示为多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDRO）时，参考共识第七部分。β-内酰胺类药物过敏或经药物敏感试验结果证实者，可使用喹诺酮类药物。

5．依据抗菌药物代谢及效应动力学特点，选择具有高胆汁穿透率的抗菌药物，如头孢哌酮/舒巴坦、替加环素等，保证药物在胆汁中达到足够的浓度。（推荐强度：强，证据等级：低）

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