病歷不僅是患者就醫過程的醫學記錄
更是客觀反映
醫務人員診治過程的法律文書
近期，鶴壁市衛生計生監督局
連續接到三次群眾投訴
而這三起案件有個共同特點
都與病歷書寫有關
到底是怎麼回事？
連續三個投訴都和病歷書寫有關
2019 / 1 / 8 投訴案件1
投訴人： 2018 年 9 月 27 日我母親靜脈溶栓死亡，這完全是 A 醫院造成的，科主任李某當時並沒有為我母親進行診斷，《臨時醫囑單》上卻有她開具的藥品，而且，《住院證》原件明明在我手上用於辦理醫保手續，病歷中怎麼還有一張《住院證》？我母親當晚 9 點多才進行了溶栓治療，但《病程記錄》上記錄的起止時間是 20:10 — 20:45，他們明顯偽造病歷……
2019 / 1 / 21 投訴案件2
投訴人： 你們可得為我做主啊，2016 年 3 月 4 日我到 B 醫院生孩子，孩子出生後左側上臂肌張力差，被診斷為臂叢神經損傷，到現在左臂的靈活性都很差，我投訴這家醫院偽造病歷，主治醫師王某在我生孩子時並不在場，而《臨時醫囑單》、《產後記錄》上卻有王某的簽名，而且醫囑單的內容五花八門，上面還有收費記錄，醫院完全是想謀財……
2019 / 3 / 29 投訴案件3
投訴人： 2018 年3 月 5 日，我在 C 醫院生下一名女嬰，轉兒科後被診斷為分娩性臂叢神經損傷，C 醫院有不可推卸的責任，當時我的《彩色超聲報告單》上的時間是 05:48，但實際我 06:54 才入院待產，我懷疑他們病歷造假……
病歷書寫四大問題
01 偽造文書
為使病案完整
自行補充醫學文書
一名住院患者有兩張《住院證》確實讓人費解，並且兩張《住院證》上的醫師簽名是一個人，而住院證格式和內容字跡卻不一樣，患者是通過急診住院的，衛生監督員拿著兩張《住院證》，首先向 A 醫院當時的急診科值班醫師趙某進行了詢問。
"這兩張《住院證》一張是我的筆跡，另一張不是我書寫的……"
既然兩張《住院證》中一張不是急診科開具的，那是誰開的？衛生監督員調查後，把目標鎖定到ICU病區的病歷管理員—執業醫師孫某。
"當時我整理患者病歷時發現少了一張《住院證》，按照我院《病案審核表》要求，為使病案完整，我就自己寫了一份放到了裡面……"
《住院證》是醫務人員診療活動過程中形成的文字資料，並且該《住院證》也被醫院按照病案審核內容收錄到病案中，所以該《住院證》屬於病案的一部分。因此，按照《病歷書寫基本規範》第三條“病歷書寫應當客觀、全面、真實、準確、及時、完整、規範”的規定，病案中收錄補寫的《住院證》屬於偽造醫療文書。
02 書寫不真實
未經親自診查填寫醫學文書
科主任李某是否對患者進行了診治？
根據《臨時醫囑單》上的簽名，衛生監督員分別詢問了患者的主治醫師張某和科主任李某。
"我是患者的主治醫師張某，藥品阿替普酶是我用科主任李某的工號開具的，因為醫院要考核醫生的藥佔比，而科主任不用被考核，所以我就用他的工號開的藥，醫囑單上顯示的也是他的名字。"
"我是科主任李某，阿替普酶是靜脈溶栓用的，效果好但價格高，醫院要考核醫生的藥佔比，而我不納入考核範圍，所以當開具價格昂貴的藥品時，科室約定俗成就用我的工號開，事後我再簽字……"
衛生監督員詢問科主任
《產程記錄》上的檢查者簽名為“甲某”，《產時總結記錄》上的接生者為“乙某”、填表者為“丙某”，以上醫學文書並沒有王某的簽名。既然三人都在分娩現場，詢問他們就能知道當時的情形：
"我主要負責檢查胎心音、宮縮等，當時只有乙某、丙某和我三人在場；"
"我主要負責接生工作，王某沒有在場；"
"我是填表人員，根據他們的檢查結果將相關信息填寫上去，當時只有我和甲某、乙某。"
最後，衛生監督員又對主治醫師王某進行詢問。
"當天由於產婦較多，我並沒有全程都在分娩現場，只是看了幾眼就趕緊到其他產房了，醫囑單上的簽名是後來補上的……"
03書寫不準確
診治時間存在邏輯錯誤
衛生監督員分別來到 A 醫院和 C 醫院，針對投訴人反映的靜脈溶栓時間和彩超時間問題展開調查，首先詢問了 A 醫院主治醫師張某：
"對於患者靜脈溶栓的具體時間我記不清楚了，真實時間和記錄時間有誤差也是很正常的，因為在診療過程中，我們不可能一邊看著時間、一邊記錄……"
在對主治醫師張某進行詢問的同時，衛生監督員還調取了當時的樓層視頻監控資料，通過視頻資料發現，主治醫師張某於 21:09 進入病房，並不是《病程記錄》上的 20:10。
在 C 醫院，衛生監督員提取了患者的病歷資料，發現《病案首頁》上顯示的入院日期為“2018 年 03 月 05 日 06 時”，《入院記錄》顯示的時間為“2018—03—05 06:54:14”，而《彩色超聲報告單》上的時間卻是“2018 年 3 月 5 日 05 時 48 分”，衛生監督員隨之對彩超室的工作人員丁某進行了詢問。
"時間不一致是由設備系統問題造成，《彩色超聲報告單》上的時間是超聲設備系統的時間，而病歷中的入院時間等是醫院信息系統的時間，後者的時間與正常時間是一致的，報告單上的時間快一些……"
這一問題在 B 醫院也存在，由於超聲設備是單獨的運行系統，它顯示的時間與正常時間不一致，造成病歷當中各醫學文書的時間存在邏輯錯誤，從而使投訴人懷疑醫院病歷造假。
04書寫不規範
醫囑單當作收費記錄使用
醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令，分為長期醫囑和臨時醫囑，但在這三起投訴案件中，衛生監督員發現，醫囑被當作收費記錄使用的現象普遍存在。《長期醫囑單》中記錄有“住院診查費”、“醫療廢物處置費”，《臨時醫囑單》中記錄有“一體式吸氧管”、“一次性避光注射器”等內容，這種記錄方式不僅違背了醫囑的本質，而且容易導致護理等執行人員理解錯誤，誘發醫療事故產生。
三起案件觸犯了這些法規
通過對以上三起投訴案件的調查
監督君得出結論
醫師未經親自診查填寫醫學文書的行為違反了《中華人民共和國執業醫師法》第二十三條規定：
“醫師實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查、調查，並按照規定及時填寫醫學文書，不得隱匿、偽造或者銷燬醫學文書及有關資料。醫師不得出具與自己執業範圍無關或者與執業類別不相符的醫學證明文件。”
醫療機構病歷書寫不真實、不規範的行為違反了《醫療質量管理辦法》第二十三條：
“醫療機構應當加強病歷質量管理，建立並實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規範”、《病歷書寫基本規範》第三條規定“病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範”。
鶴壁市衛生計生監督局
正在對以上違法行為依法進行處理
病歷書寫很重要也是醫務人員保護傘
病歷書寫是一名合格醫務人員的基本技能。
由於病歷的客觀性，當發生醫療糾紛時還是醫療機構和醫務人員自我保護的有力工具。《中華人民共和國侵權責任法》規定，在特殊情形下，實行過錯推定原則，即“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：
一 違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規範的規定；
二 隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；
三 偽造、篡改或者銷燬病歷資料”。
只要醫療機構及其醫務人員違反上述規定，一律推定醫療機構存在過錯，並承擔損害賠償責任，並且該推定屬於法律推定而非事實推定，醫療機構不得主張推翻該過錯推定。
【監督君有話說】
證明醫療機構違反法律、行政法規、規章以及其它有關診療規範的規定，以及偽造、篡改病歷資料的認定，需要具備專業知識的衛生監督機構給予確認。由於目前對醫務人員過錯的認定，一般有違反法律明文規定及通過醫療鑑定確定過錯兩種方式，而醫療鑑定是一個既耗時間又耗精力、財力的過程，因此患者會選擇衛生監督機構進行鑑定確認，這也是近年來衛生監督機構受理的投訴醫療機構違反法律法規類案件大量增加的原因之一。
為預防醫療糾紛，醫療機構應當加強病歷管理，建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員負責病歷和病案管理工作，對病歷質量定期檢查、評估與反饋，以保障醫療質量與安全，維護醫患雙方的合法權益！
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