從解決“結構性”問題談醫保支付方式改革

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隨著醫改逐漸進入深水區，從2017年起，醫保支付方式改革開始呈現加速趨勢，甚至在2017年6月從國務院層面下發了《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號），以專門推動相關工作。

然而，轉眼間兩年已經過去，雖然期間相關部門曾在一系列文件中強調推動支付方式改革，各地也紛紛結合自身實際情況開展了相關探索，但實際上到目前為止，都尚未在國家層面形成明確、規範的改革路徑。至於其中原因，確實與近兩年深化醫改進程有所放緩有關，但也從側面印證了支付方式改革的難度及其在醫改中“牽一髮而動全身”的重要地位。

所以，在開展一場徹底的、能夠實現預期目標的支付方式改革前，我們必須要明確改革的出發點和最終目標，明確它將在深化醫改的整個進程中發揮什麼樣的作用。只有這樣，才能保證改革在推進過程中即使遇到阻力也能不走樣，才能真正發揮醫保在三醫聯動中的槓桿作用。

而這也就是小保在這篇文章中將要和您探討的問題。

基本醫保制度改革的本質

基本醫保制度的初衷是通過建立起符合國情、統籌城鄉、惠民高效、公平可及的居民基本醫療險制度，最大程度惠及參保居民，所有的制度建立、變革也都是圍繞這一目標開展的。所以在過去的二十年間，基本醫保制度把工作重點主要放在瞭如何利用增量效益為參保人提供更好的保障，即藉助社會經濟高速發展、財政支持力度不斷增大以及參保人基數不斷擴大，持續提高醫療保障待遇，基本實現了“全民醫保”。

然而，正如十九大報告中所描述的，隨著我國社會和經濟水平的不斷髮展，目前核心矛盾已經轉變為“人民日益增長的美好生活需求與不平衡不充分發展之間的矛盾”。在這種情況下，部分產業和領域就可能不再存在單純的短缺和不足問題，轉而開始面臨著

醫保領域其實也存在同樣的問題。國家醫療保障局副局長陳金甫曾經表示：近十年來，中國醫療服務與醫藥市場呈現了快速發展和質量總體向好的態勢，但也存在著總體供給不足和質量堪憂的現實，既有普遍的過度醫療和資源短缺，又有“神藥”當道與好藥難賣等怪象。誠然，這些問題的出現與我國醫藥衛生體制本身積累的詬病有關，但與此同時，也與基本醫保這個醫療市場最大的集團購買者未能發揮良好的導向作用有關。

所以毋容置疑，在當前大的社會形勢發生變化的情況下，基本醫保制度也需要隨之作出一些轉變，並且這種轉變要與解決我國當前所面臨的新的社會矛盾相適應，即把重點放在解決“結構性”問題上。具體來說，一方面，醫保要開始真正代表參保人作為“購買方”參與到醫療服務的整體市場當中；另一方面，要改變過去長期“向增量要效益”的工作方式，從整體上更注重醫保基金購買的成本效益和價值取向。最終，實現利用醫保基金的戰略性購買調控醫療服務行為、引導醫療資源配置。

在實現這種轉變的過程中，需要醫保利用手中可用的兩大管理工具——協議管理和支付管理來做好相關工作。但在我國當前供方主導的醫療市場中，協議管理對醫療機構、尤其是大型公立醫療機構的制約作用其實有限，真正能夠發揮更大效益的其實是醫保支付制度。

醫保支付方式改革的目標和策略

醫保支付方式改革的直接誘因是醫療費用的過快增長。從1991年到2013年，我國人均醫療費用的年均增長率達到17.49%，其增速明顯高於社會經濟發展速度和人均可支配收入增速。如果不加以控制，不僅會增加政府財政和醫保基金的負擔，更重要的是，意味著廣大人民群眾的看病負擔逐年增加，導致因病致貧、因病返貧等現象發生。

誠然，醫療費用的高速增長與我國醫療水平提高、醫療新技術層出不窮、人口老齡化程度加劇等有關，與我國公立醫療機構長期處於扭曲狀態的補償機制有關。但與此同時，也與醫保基金原來按項目付費、按比例報銷的被動支付方式無法有效管控醫療行為脫不開聯繫。從這個角度來看，醫保支付方式改革是一項勢在必行的工作，就像業內很多專家學者形容的一樣，要“以支付方式改革為經濟槓桿推動醫藥衛生體制改革，引導醫療資源合理配置”。

供方費用控制是國際醫保改革的基本趨勢與通行做法，我國也是這樣。隨著全民醫保制度的發展，醫保支付已成了醫院成本補償的主要來源。在這種情況下，醫保作為醫療市場上權重最大的購買方，就能夠通過調整、甚至重建醫療服務利益新機制，進而發揮醫保在醫改中基礎性作用的關鍵

在實施策略方面，目前已經形成了較為一致的觀點，即普遍認為“我國醫保付費方式改變的總趨勢是向“總額付費、預算管理”；從最初控制醫保基金投入，逐漸發展到對醫療過程/產出進行管控，未來則可能向按醫療結果付費。

具體來說可以包含以下三個層面：第一，堅持宏觀層面的總額預算管理，建立結餘留用、超支合理分擔的機制，激發醫療機構主動控制醫療費用的積極性；第二，探索多元複合式醫保支付方式，針對不同類型醫療服務的特點推進支付方式分類改革，以規避單一支付方式可能帶來的短板；第三，堅持以基於價值的醫保支付標準引導醫療服務和醫藥產品市場價格的形成。

結語：

總而言之，醫保支付方式改革是通過對醫院獲取利益方式的改變來引導醫療行為，但對醫療行為的具體執行者——醫生來說，原來的利益分配和激勵機制並未改變，使得醫生缺乏配合開展這項工作的積極性。因此，如果要讓支付方式改革的效果得以真正落實，就必須要改革醫生的薪酬體系，通過讓醫生從醫保結餘費用中獲取合理收益，來充分調動醫療服務提供方參與改革工作的積極性。

與此同時，也有專家指出，雖然醫保支付方式改革在整個醫改中承擔了重要角色，但我們也必須建立對醫保支付方式改革的合理預期。一方面，支付方式改革不是“一刀切”，它強調“結構性調整”，更多的是給醫療服務提供者發出一種不能無限制增加醫療費用的信號，所以有助於實現長期費用控制，在短期內可能並不會產生明顯效果。另一方面，在瞭解每種支付方式對於醫保基金管理所帶來的價值的同時，也清晰地認識到任何一種支付方式都存在短板與不足

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