守護醫保基金安全，促進基金有效使用，人人有責。大慶日報記者 孫娜 攝
新聞背景
醫療保險是最直接、最現實的利益問題，群眾關心，社會關注。國家醫療保障局將2019年4月確定為全國“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月。
自2018年10月全省打擊欺詐騙保專項行動開展以來，我市按照國家、省醫保部門的要求，不斷加大日常監督檢查力度，建立社會監督機制、狠抓協議管理、創新監管方式，著力推進檢查全覆蓋。市醫保、衛健、公安、市場監管等部門聯合出擊，在全市範圍內開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，向醫保領域欺詐騙保行為“亮劍”，嚴厲打擊醫保領域違法違規和欺詐騙保行為。
據統計，去年全年我市共查處各類違規違法行為402例，拒付和追回醫保基金355.1萬元。有效規範了定點醫藥機構的經營服務行為，切實保障了醫保基金的安全運行。
今年，我市將持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，維護醫保基金安全。
記者調查
記者採訪瞭解到，截至2018年底，我市基本醫療保險參保人員為195萬人，定點醫藥機構1293家，基金年支出28億元，加強定點醫藥機構監管、維護基金安全已成為我市醫保工作的重中之重。
去年以來，我市積極開展日常檢查，檢查定點醫藥機構1300多家次，審核病歷1.33萬份，查處存在違規行為的定點醫藥機構243家。市、區、縣醫保部門分別與當地衛健、市場監管、公安部門組成聯合檢查組，先後檢查定點醫藥機構48家，發現問題77例。與大慶油田醫保中心合作，開展聯合檢查，對存在違規問題的34家民營醫院進行嚴肅處理。為破解檢查中出現的臉熟、檢查難、處理難的問題，市醫保局組織區與區之間、縣與縣之間開展交叉檢查，共檢查定點醫藥機構121家，查處違規行為43例。
為進一步暢通舉報渠道，及時受理群眾舉報，市醫保局向社會公佈了11部舉報電話，做到及時檢查、頂格處理。全年共接到舉報線索15個，查實12個，涉及金額43.4萬元;全年共暫停醫保服務37家，解除服務協議8家，實行降級管理18家;對24名參保人員分別給予約談、暫停醫保待遇、移交司法機關等處理，追回醫保基金6.67萬元。
此外，我市還啟用網絡視頻監控信息共享系統，對市區100餘家定點醫藥機構進行全天候監管;加強對定點醫藥機構業務數據的綜合分析，結合實地檢查、投訴舉報等渠道，實行全方位監管;探索開發藥品隨貨同行管理系統，將藥品進銷存系統納入醫保系統內實時管理。分兩次組織市三級以上醫院的臨床專家102人，對74家定點醫院的病歷進行抽審，共審出56家醫院分別存在入院指徵不足、診斷升級、不合理檢查等問題。
為什麼要打擊欺詐騙取醫保基金的行為?
李林軍：醫保基金是老百姓的“救命錢”，具有“專款專用”的性質，將醫保基金視作“唐僧肉”而發生的欺詐騙保行為，最終損害的將是每一名參保人員的切身利益。守護醫保基金安全，促進基金有效使用，人人有責。近年來，欺詐騙取醫保基金的行為多發頻發，嚴重損害基金安全，損害廣大參保人員切身利益，必須堅決予以打擊。
參保人員購藥需要注意哪些事項?
李林軍：參保人員必須持本人醫保卡到定點醫藥機構購藥，非本人持卡代開藥的，還需提供購藥人的身份證原件。無以上證件者，定點醫藥機構有權拒絕售藥。
還要提醒廣大參保人員，醫保卡有著本人的重要信息並集成了金融功能，請勿輕易將醫保卡交給他人使用，更不要把醫保卡留存在定點醫藥機構，這樣做不但會給自己造成損失，涉及欺詐騙保的還要承擔相應的法律責任。
涉及定點醫藥機構的哪些違規行為可以投訴舉報?
李林軍：(1)參保人員購藥價格高於社會人員購藥價格或未按規定給予九八折購藥優惠的;(2)藥品交付時票據打印藥品與所購藥品名稱、數量、金額有不一致現象的;(3)就醫購藥時不能提供正規收據、信譽卡等資料，相關信息打印不完整，有遮擋塗改情況的;(4)擅自減免參保人員應自付醫療費用的;(5)開展實物贈品、滿額返現等促銷活動或經營生活用品、化妝品等商品的。
涉及定點醫療機構的哪些欺詐騙保行為可以舉報?
李林軍：(1)虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據，套取醫保基金的;(2)將應由個人負擔的醫療費用計入醫療保障基金支付範圍的;(3)為非定點機構提供醫保刷卡記賬結算的;(4)人證不符、掛名住院、冒名住院，套取醫保基金的;(5)留存、盜刷、冒用參保人員醫保卡或協助參保人員將醫保待遇變現，套取醫保基金的;(6)串換藥品、診療項目等騙取醫保基金支出的。
涉及定點零售藥店的哪些欺詐騙保行為可以舉報?
李林軍：(1)為參保人員虛開發票、提供虛假髮票的;(2)為非定點機構提供醫保刷卡記賬結算的;(3)留存、盜刷、冒用參保人員醫保卡套取現金或購買非醫療物品的;(4)為參保人員串換藥品等騙取醫保基金支出的。
涉及參保人員的哪些欺詐騙保行為可以舉報?
李林軍：(1)偽造假醫療票據、醫療文書等資料，騙取醫保基金的;(2)出借本人醫療保障憑證給他人使用或持他人醫療保障憑證冒名就醫的;(3)非法使用醫療保障憑證，開藥換取物品或倒賣藥品，套取醫保基金的;(4)協助定點醫藥機構違規操作，套取醫保基金的。
涉及經辦機構的哪些欺詐騙保行為可以舉報?
李林軍：為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫保待遇手續的;違反規定支付醫療保障費用的。
有哪些舉報形式呢?
李林軍：有兩種舉報方式：一種是電話舉報，可撥打市醫保局、各縣區醫保局舉報投訴電話。
全市醫保部門欺詐騙保舉報投訴電話如下：
市局：0459-6378832;
薩爾圖區：0459-5870338;
讓胡路區：0459-5592560;
龍鳳區：0459-6235044;
紅崗區：0459-6781951;
大同區：0459-6165811;
開發區：0459-6041932;
肇源縣：0459-8880311;
肇州縣：0459-8521018;
杜爾伯特：0459-3323750;
林甸縣：0459-3433823。
另一種是郵箱舉報，舉報郵箱地址為：[email protected]。舉報人需要提供相關證據材料或影音資料對具體的人員或單位進行投訴舉報，並提供真實有效的聯繫方式以便調查核實和反饋。
舉報線索提供多久後能有反饋?
李林軍：對於要求反饋並有可靠聯繫方式的舉報線索，接到舉報後15個工作日內反饋是否受理，對符合受理範圍的舉報案件，自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況複雜的，視情況可延長至3個月內辦結。特別重大案件，原則上不超過6個月。
如何才能得到舉報獎勵呢?
李林軍：需滿足三個條件：1、有明確的被舉報對象和具體事實或者線索，舉報情況查證屬實，造成醫保基金損失或因舉報避免醫保基金損失;2、舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障部門或有關部門掌握;3、舉報人選擇願意得到舉報獎勵。舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的，可適當提高獎勵標準;舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店競爭機構及其工作人員，並提供可靠線索的，也將適當提高獎勵標準。
舉報獎勵金額是多少?
李林軍：最高不超過10萬元。具體數額按照查實欺詐騙保金額的一定比例，對舉報人予以獎勵。舉報獎勵資金，原則上採用非現金方式支付。
相關政策鏈接
一、全國人民代表大會常務委員會關於《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬於《刑法》第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。
二、《中華人民共和國刑法》第二百六十六條：詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，並處或者單處罰金;數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，並處罰金;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，並處罰金或者沒收財產。
三、《社會保險法》第八十七條：社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬於社會保險服務機構的，解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。
四、《社會保險法》第八十八條：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
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