2019年渠縣城鄉居民醫療保險政策（重點）
宣傳資料
一、參保政策及社保卡
1.哪些人員可以參加居民醫保？
一是渠縣戶籍的城鄉居民；二是戶籍雖然不在渠縣，但在渠縣長期居住、投資、經商、務工、讀書且未在我縣以為外參加基本醫療保險的外來人員，都可以參加我縣的居民醫保。
2.2019年居民醫保普通居民個人繳費是多少？精準扶貧對象、五保、低保、孤兒、優撫對象、重度殘疾人等特殊困難群體個人繳費都是國家補助嗎？
（1）2019年度普通居民醫保個人繳費標準為每人220元。
（2）特困人員、重點優撫對象、重度殘疾人、建檔立卡貧困人口、納入孤兒基本生活保障範圍的孤兒由政府全額代繳參保。低保參保政府定額資助100元，自己需要交120元。
（3）參保後，由社保局返回（改制企業及一次性繳費者除外）90元作為居民個人賬戶上（即社保卡上），屬個人使用。主要用於支付門診醫療費用和藥店購藥，不能購買非藥物品。社保卡上的錢年度不清零，可以累積滾存。即使沒有及時辦理社保卡，個人賬戶上的錢一分不少都在個人賬戶裡。
3.2019年居民醫保什麼時候參保繳費？
2018年10月1日至2019年3月31日。
4.2019年正常繳費的居民，享受醫保待遇的有效期是怎麼規定的，報賬時限是怎樣規定的？
2019年的1月1日零時至12月31日24時。報賬截止時限（交資料的時限）在次年的六月底，逾期不再受理，視為自動放棄。
5.可否中途參加居民醫保？
因與用人單位解除勞動關係、享受失業保險待遇期滿、復員退伍、刑滿釋放、在外地上學因故休學、退學或畢業等原因未能在規定期間辦理居民醫保參保繳費的以及新生兒可在保險年度內憑相關證明材料中途參保，並按當年居民醫保費全額標準繳費。其他群眾無法中途參保。
6.醫保待遇有效期：（1）本市原城鎮居民醫保和新農合人員連續參保繳費的，連續享受居民醫保待遇；（2）首次參加居民醫保或中斷參保後重新參保的，自繳費之日起30日後享受居民醫保待遇；（3）符合中途參保的特殊情形，在特殊情形發生後90日內參加居民醫保，繳費當日享受居民醫保待遇；超過90日的，從繳費之日起30日後享受居民醫保待遇；新生兒自出生之日起90日內參加出生當年居民醫保的，從其出生之日起享受居民醫保待遇。超過90日參保的，從繳費之日起30日後享受居民醫保待遇。注意，不是月數，是天數。
7.居民醫保在哪裡參保繳費？
除本市大、中專學校中具有達州市外戶籍的在校學生由學校組織參保並代收保險費外，其餘城鄉居民以家庭為單位由戶籍所在地（居住地）的鄉（鎮）人民政府（街道辦事處）、村（社區）組織參保。參保繳費不屬醫保局管理，可以諮詢社保局基金徵收股：0818-7211819。
8.能不能重複參保，重複享受保險待遇？
達市人社發【2017】72號文件規定：參保居民不得重複參加居民醫保和職工醫保。重複參保的，不得重複享受醫療保險待遇，已繳納的醫療保險費不予退還。
9.關於社保卡的辦理
（1）本人可以持有效身份證原件（臨時身份證除外）到我縣任何一家銀行營業網點申辦。渠縣政務服務中心現有農商行（農村信用社）、農業銀行、建設銀行設點辦卡。目前，各村社都在統一分批次辦理，大家不用急著到政務中心辦理社會保障卡。
（2）參加醫保繳費後，即使沒有辦理《社會保障卡》，也不影響醫保報賬。參加醫保後，系統裡就有了參保人的信息，只要有身份證或戶口本，一樣可以享受醫保政策。
（3）《社會保障卡》辦理沒有截止時間。七家銀行網點及政務服務中心辦卡點一直可以受理參保群眾辦卡以及註銷、掛失、修改密碼等工作，均不得推諉。
（4）社會保障卡》目前有醫保功能和銀行儲蓄功能。也就是說要分別在醫保局開通了醫保功能，在銀行開通銀行功能。醫保個人賬戶裡的錢與銀行賬戶的錢是分開的，所以，要分別設置密碼。
（5）哪家銀行辦理的社保卡，就由哪家銀行負責解釋。
（6）諮詢投訴電話：諮詢投訴請致電達州市人社局信息中心，電話：0818-12333。
二、醫保報賬政策
1.居民醫保基金支付範圍執行什麼規定？
按照《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目範圍》及達市府辦發〔2017〕72號文件等相關規定執行。
2.居民醫保年度最高支付限額是多少？
每個參保居民在一個保險年度內，除大病保險賠付外，各項報銷費用的總和不得超過18萬元。
3.居民醫保住院費用怎麼結算？
參保居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用實行單次住院結算。發生的總醫療費用減去自費費用及首先自付費用，扣除起付標準後按比例支付
4. 居民醫保住院費用報銷的起付標準是多少？
5. 達州市行政轄區內的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心100元，其他一級及無等級醫療機構200元，二級醫療機構400元，三級醫療機構600元；省內（含重慶市）市外醫療機構1000元；省外醫療機構1500元。
6.居民醫保住院費用報銷比例是多少？
達州市行政轄區內的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為90%，其他一級及無等級醫療機構為80%，二級醫療機構為75%，三級醫療機構為70%。市外住院的報銷比例根據醫療機構級別和異地登記備案情形確定。
7.哪些住院醫療費用不納入醫保基金報銷？
一是在境外就醫的；二是除急救搶救外，未在定點醫療機構就醫的；三是基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄和支付標準範圍以外的；四是應當從工傷保險基金中支付的；五是因交通、醫療事故等應當由第三人負擔的；六是因本人吸毒、打架鬥毆、違規違法等造成的；七是因酗酒、自傷、自殘（精神病除外、戒毒、性傳播疾病（艾滋病除外）治療的；八是因美容、矯形等進行治療的；九是）國家和省政策規定的其他不予支付費用情形。
8.住院費用在各類商業保險公司或基金會報銷的，醫保報賬先扣除已報銷部分再按規定報銷。已在政府主辦的社會保險中報銷的，醫保不再報銷。
9.醫保報賬需原始發票，否則不予報賬（符合條件的二次報銷除外），所以，請妥善保管好報賬資料。
10.參保患者在縣內定點醫院住院時，需提供社保卡（無社保卡時需提供身份證、戶口本），縣內普通疾病住院實行出院即報，外傷需調查，不能實行出院即報。
11.異地（市外或者省外）就醫住院可以出院結算的條件，一是就診醫院接入了國家平臺或者省平臺；二是持有社保卡；三是入院前在縣醫保局進行了異地就醫登記備案（需人工服務）；四是參保繳費正常。
12.縣外住院報賬所需資料和程序：縣外住院後不能即時結算的，需將出院證、住院發票、費用清單（原件蓋醫院鮮章）；社保卡（無社保卡時需提供身份證、戶口本）複印件、異地備案手續以及患者本人的銀行卡複印件交鄉鎮衛生院衛生院；外傷住院還需病歷複印件、受傷原因證明。經公示調查，符合補償範圍方能報銷，不符合報賬範圍的批註不予報銷後及時將資料退回本人。
三、異地就醫登記備案政策
1.達市府發［2017］72號、達市人社發［2017］72號文件第三章第十三條明確規定了：未經登記備案到市外就醫的，發生的醫療費用一律自費。
2.達市人社發〔2018〕13號文件規定異地登記備案有四種情形：長期異地、轉診轉院、臨時異地、自主異地。除長期異地外，其餘三種備案形式，都是一次有效。再次住院需再次轉診。我縣為了方便老百姓，仍按之前新農合的轉診形式辦理：凡是在出院前打0818--7226802、0818--7226803、0818--7215897電話登記備案獲取了備案號（轉診號），視為“自主異地”備案情形。
四、特殊門診
1.“慢性疾病”的病種和待遇標準是怎麼規定的？
慢性疾病是指符合臨床醫學標準規定，診斷明確，主要依賴藥物在門診長期治療的疾病。參保居民在定點醫療機構治療慢性疾病發生的門診醫療費用，屬於居民醫保基金支付範圍的，不計起付標準，按50%的比例支付。
慢性疾病包括高血壓病（Ⅱ、Ⅲ級）、Ⅱ型糖尿病，年度內最高支付限額1000元；肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、精神病（重度精神病除外）、帕金森氏病、腦血管意外後遺症、慢性病毒性肝炎、心臟病（肺心病、高心病、冠心病、風心病）、類風溼性關節炎、冠心病心臟介入治療後抗血小板聚集治療、包蟲病、結核病、心肌梗死介入治療術後或冠狀動脈搭橋術後、癲癇、慢性阻塞性肺疾病、小兒腦性癱瘓、支氣管哮喘、腦垂體瘤、原發性血小板減少性紫癜、擴張型心肌病，年度內最高支付限額1300元。患有上述兩種或兩種以上慢性疾病的，只按支付標準最高的一種疾病支付。
2.重症疾病包括的病種和待遇標準是怎麼規定的？
重症疾病是指符合臨床醫學標準規定，病情穩定後，可在門診治療的疾病。參保居民為治療重症疾病而支出的門診醫療費用，屬於居民醫保基金支付範圍的，按相應等級定點醫療機構的住院費用比例支付，只計算一次起付標準。
重症疾病包括：惡性腫瘤；慢性白血病；紅斑狼瘡；器官移植術後抗排斥治療；血友病；重度精神病（以精神分裂症、分裂情感障礙、偏執性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯為第一診斷）；慢性腎功能衰竭門診透析治療費用限額530元/次，每週不超過3次。
五、凡需要諮詢醫保局相關業務，請在工作時間（朝九晚五：早上9:00——12:00；下午1:00——5:00，雙休日不上班，節假日不上班）內撥打以下電話：
辦公室電話： 7215277
異地就醫諮詢電話：7215897、7226802、7226803
費用審核諮詢電話：7226806
大病保險查詢電話：7305599
舉報監督投訴電話：7226801
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