上週，英國政府開始了一場備受矚目的公開調查，調查對象是有著多年曆史、一直被視為國民健康保障的英國國家醫療服務體系NHS。
上世紀70年代到80年代，有近五千名血友病患者到NHS所屬醫院和診所接受治療後，感染上艾滋病和丙型肝炎，最終有至少2400人死亡。這一血液汙染案規模之大，受害人之多令人震驚，被稱為“史上最嚴重的醫療災難”。但20多年過去了，疑案的原因與真相仍然有待查明。
艾德里安·古德伊爾，出生於1971年，因自幼患有血友病，他從小就過著異於常人的生活。
血友病是一種遺傳性疾病，大約每10萬名兒童中就有1人患有此病，它會導致患者體內缺少一種叫“凝血因子VIII”的關鍵凝血蛋白，因此只要出現一點小傷口，血友病患者就會血流不止，許多血友病患者因失血過多死亡。
英國血液汙染案受害者 古德伊爾：我上中學的第一天，校長就犯了一個錯誤，他把我拉到全校學生面前跟大家說，不要欺負這個小男孩，因為他有血友病，會流血不止。你能想象接下來的四年我是怎麼過的嗎？有人問我“如果我打你會怎樣”，他們無法體會我的病情，每次受傷需要四天時間才能徹底止血，因為要住院一週，我錯過了很多課程。
10歲那年，古德伊爾的父母把他送到一所面向病殘兒童的寄宿學校——特雷洛爾學院。學校裡有一批常駐的醫生和護士，能及時解決學生身體出現的問題，還有一個專門為血友病孩子服務的研究中心。
國家醫療服務體系推廣新型凝血劑
上世紀70年代末，英國國家醫療服務體系NHS開始推行一種新型血友病療法，患者只需定期自行注射一瓶“凝血因子VIII”製劑，便可過上正常人的生活。
這種製劑使用方便且療效好，因此迅速在英國的血友病患者中推廣開來，特雷洛爾學院的老師也手把手教孩子如何給自己注射凝血劑。
英國血液汙染案受害者 古德伊爾：凝血因子VIII的效果意想不到，你不用再害怕騎車，玩滑板，或和朋友到公園裡玩。
這種新療法在給血友病患者帶來希望的同時，也存在著巨大的風險。因為每一批製劑都是由上千名獻血者的血漿混合在一起，慢慢沉澱，再提取而成。這種做法看起來非常高效，但如果有一名獻血者的血液中含有傳染性病毒，將會汙染整批製劑。
美國進口血液製品 未經嚴格把關
凝血因子製劑在英國的需求量很大，但當時英國實行的是義務獻血，為避免出現供不應求的情況，NHS只能選擇從美國進口。在美國，獻血是有償的，很多窮人、癮君子、囚犯都會通過獻血賺取生活費。這些未經嚴格把關的血漿採集後，常被用於製作凝血因子VIII。
大規模的從美國進口血液製品，在當時就已經讓一些英國官員感到不安。有人指出，美國製造的凝血因子製劑或許會引發肝炎的傳播。
前倫敦皇家醫院血友病中心主任 科爾文：我認為可以這樣說，當時（衛生部官員）沒把肝炎視為一種嚴重的病。
血友病患者感染艾滋病案例出現
就這樣，在沒有充分意識到危險性，且沒有更有效的血友病治療方案的情況下，英國衛生部依然堅持從美國進口凝血因子製劑。直到1983年5月，英國出現第一例血友病患者感染了艾滋病，才有人意識到問題的嚴重性。
當時，英格蘭和威爾士疾病控制中心負責人加爾佈雷斯給英國衛生部寫信，要求他們立即終止使用從美國進口的血液製品。但是，在當年7月，英國政府否決了停止使用和進口美國血液製品的提議。
前英國肯特醫院血友病中心主任 溫特：（對衛生部來說）這樣的決定太難，在1983年那一年中，英國有十名患有血友病的人死於大腦出血，出血是血友病最常見的死因。
1984年4月，美國國家癌症研究所宣佈他們已經找到了艾滋病的病因：艾滋病病毒（HIV）。幾個月後，科研人員又找到了檢測艾滋病病毒的方法，英國政府立刻命令所有醫院對血友病週期性治療患者進行檢測。
前英國肯特醫院血友病中心主任 溫特：一個月後，當我進入辦公室時，看到31個信封放在我的桌子上，我打開第一個，上邊寫著呈陽性。打開第二個，上邊寫著呈陽性。打開第三個，上邊寫著呈陽性。我開了九到十個信封后，終於看到一個寫著呈陰性。但剩下的都是呈陽性，給病人用的藥是為了救人，結果在我這治療的病人不但沒有得到救治，可能還會因為接受我的治療而死，看到這個結果，我真的很絕望。
也是在那一年，14歲的古德伊爾被診斷出感染艾滋病病毒。
英國血液汙染案受害者 古德伊爾：我們五個孩子一組來到校醫務室，校醫生一個一個進來，指著我們說，你有，你沒有，你有，你有……他們非常冷靜地告訴我們，誰感染上艾滋病病毒，五個男孩中有三人感染了艾滋病病毒，我就是其中之一。
簽署協議可獲得2萬英鎊“封口費”
到1989年，已有超過1200多名英國血友病患者被確診患有艾滋病，其中900人決定起訴政府。而英國政府為了息事寧人，表示只要簽署協議、保持沉默，就可以給他們2萬英鎊經濟賠償，一些人因此妥協。但在簽完協議3個月後，許多人感覺自己被政府欺騙了。
英國血液汙染案受害者 古德伊爾：我們覺得被騙了，在我們簽署協議三個月後，我們被告知感染了丙型肝炎。
美法日相關當事人受到嚴厲懲罰
事實上，並非只有英國進口了受汙染的血液製品，法國、日本也都受到波及。
在美國，販賣汙染血液的公司向全球受害者賠款百萬美元；在法國，前衛生部部長被判過失殺人罪，前輸血服務中心負責人被捕入獄；在日本，三家血液公司的高管被捕入獄，前衛生部高級官員被判翫忽職守罪。
英國：無人追責 試圖掩蓋真相
但在英國，事件發生20多年來，不但沒有人被追責，政府甚至試圖通過“摧毀文件”的方式掩蓋事故真相。
前英國衛生部部長 歐文：我們很多人都明白，這些文件不能公開的原因之一，是因為在上世紀八十年代中期，世界各地都出現了恐慌，這些問題可以將一些人告上法庭。
追究責任 受害者及家屬未曾放棄
但是英國的受害人和家屬一直沒有停止尋找真相，並不斷為追究責任而努力。
2007年，英國著名的工黨政治家、英國血友病協會主席莫里斯爵士主持成立了一個獨立調查機構，由前英格蘭和威爾士副檢察長阿切爾爵士擔任主席。
2009年，在最終的調查報告中，主席阿切爾爵士將這一事件描述為“可怕的人類悲劇”，呼籲英國政府給予受害人更加公平的補償。
2015年卡梅倫代表英政府致歉
但直到6年後，2015年，時任英國首相卡梅倫才代表政府向受害者致歉。
時任英國首相 卡梅倫：我想代表政府為一些本不應該發生的事情道歉。
然而，除了道歉，再無任何別的交代。
特雷莎下令徹查“血液汙染”醫療案
又等了兩年，2017年7月11日，英國首相特雷莎·梅才下令徹查這場由NHS失職造成的醫療事故。
9月24日，這起震驚全英的“血液汙染”醫療案，終於啟動公開調查程序。
英國血液汙染案調查組主席 蘭斯塔夫：這一事件的影響還在繼續，可能還會導致更多人死亡，想到這些令人心情沉重。
調查剛剛展開，就有媒體曝光，NHS和英國衛生部涉嫌銷燬或篡改相關病例及材料，其中包括前衛生大臣的私人信件。而關於“受汙染血液製品都是進口產品”的說法，作為近250名受害人及家屬代表，律師艾丹奧尼爾也表示：只有公開調查能夠揭示，這到底是事實還是謊言。
根據英國血液汙染機構的數據，這場醫療事故已造成至少4670人患丙型肝炎，1243人感染艾滋病病毒，2400人死亡。
據英國血液汙染案調查組主席布萊恩·蘭斯塔夫預計，這場調查將會持續兩年半時間。他對受害者及家屬做出承諾，將毫不偏袒地展開徹底調查，從血漿源頭到當事醫生，所有相關責任人都要說出真相，並接受相應的懲罰。
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