这是 达医晓护的第 1359 篇文章
70岁的王女士在几年前就因为全身骨痛，做了骨密度检查，检查结果提示骨密度明显降低，王女士开始口服抗骨质疏松药物，但情况并没有好转，骨密度还在不断下降。最近一年，更是出现了肌肉无力，抬手、抬腿这些常规动作都难以完成，家人分外焦急。入院后的检验结果显示，血磷、血钾降低、碱性磷酸酶明显升高。负责王女士的赵医生详细询问了病史，进行了体格检查，又将她过去的病历资料都拿去进行仔细分析。
王女士患乙型病毒性肝炎多年，已经发生了肝硬化，病毒复制指标一直居高不下。为了抑制病毒，需要口服抗病毒药物，最近2年在口服“阿德福韦”。赵医生沿着王女士血磷降低、血钾降低的线索进一步检查，发现尿液中排钾、排磷明显增多，又结合相关结果，最终诊断为阿德福韦诱发的“范科尼综合征”。范科尼综合征是由于多种病因诱发，引起近端肾小管重吸收功能障碍，导致尿中大量丢失葡萄糖、磷酸盐、氨基酸等物质。王女士由于失磷过多，出现了低磷血症引起的骨软化症。虽然过去的病历中也几次检测出血磷降低，但一直被当作营养不良对待，没有进一步检查，持续的低磷血症使王女士的骨软化症越来越严重。
诊断是医生看病的核心环节，准确的诊断，才能为后续处理指明方向。单纯诊断骨质疏松症并不复杂，主要依靠非暴力骨折史和骨密度检测结果，符合诊断标准就能够带上帽子。王女士虽然可以诊断为“骨质疏松症”，但骨质疏松是一种表象，背后的原因需要进一步探究，是因为绝经和年龄增长引起的原发性骨质疏松症还是另有元凶？如若是继发于其它疾病，就需要找出引起骨量变化的真正病因。这一步非常关键，真凶逍遥法外，就会继续畅快地在身体内作怪。这个找“真凶”的过程就是“诊断和鉴别诊断”，针对相像的表现，结合临床资料和进一步检查，准确诊断疾病，找到真正的病因。诊断过程涉及多个层级，仿佛抽丝剥茧，层层叠叠，难解的答案，常常隐在最深处。
继发性骨质疏松症因素有哪些？
骨质疏松症可以由于多种疾病或者药物引起。在明确诊断原发性骨质疏松症之前，必须要排除其它影响骨代谢的疾病或者药物，还有不健康的生活方式。
（一）不健康的生活方式
体力活动少
过量饮酒
吸烟
饮过多含咖啡因的饮料
营养失衡
蛋白质摄入不足
钙/维生素D缺乏
高钠饮食
体重过低
上述的不健康生活方式或者影响骨骼代谢需要的营养物质，或者加速了营养物质的流失，或者间接影响了骨代谢过程，引起骨量下降。
（二）引起继发性骨质疏松症的疾病
内分泌疾病
胃肠道疾病
血液疾病
风湿免疫疾病
神经肌肉疾病
其他疾病：慢性肾病、慢性代谢性酸中毒、慢性阻塞性肺病等
这些疾病或者损失了维持正常骨代谢的重要物质，或者干扰了成骨细胞、破骨细胞的分化和增殖，或者影响了骨代谢的过程，导致骨量减少。
（三）引起继发性骨质疏松症的药物
糖皮质激素：如强的松、甲基强的松龙
抗癫痫药
甲状腺激素
肿瘤化疗药
抗病毒药物
……
明确是不是继发性骨质疏松症
需要做哪些基本检查？
在《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》中，明确了用于鉴别诊断的基本检查项目。也就是说，在首次明确骨质疏松症之后，需要进行这些检查，进行鉴别诊断。
（一）基本实验室检查
第一类：常规项目和肝肾功能
血常规：这项检查即使一般的体检当中也会做，其中的血红蛋白、红细胞、白细胞、血小板计数和分类情况，可以初步判断有没有血液相关疾病尿常规：尿液中的物质和数量可以帮助初步判断肾脏功能，也是某些全身性疾病的线索
肝功能
肾功能
第二类：与骨代谢直接相关的实验室检查
血钙、血磷：两种无机离子水平正常是维持正常骨代谢的必要保证，如果出现异常，会结合其它临床资料进一步明确原因。
血碱性磷酸酶：一定程度上反应成骨代谢情况，异常升高需要进一步明确原因。
尿钙：尿钙与血钙水平联合分析，有助于发现影响钙磷代谢的一类疾病
骨转换指标：可以分为反映骨形成和骨吸收的指标。反映骨形成的指标包括骨源性碱性磷酸酶、骨钙素、I型胶原N端前肽等；反映骨吸收的指标有抗酒石酸酸性磷酸酶、I型胶原交联C端肽等。通过对骨形成和骨吸收指标的检测，可以明确骨代谢状况。
第三类：用以排除一些关键性疾病的检查
血清蛋白电泳：在免疫性疾病、多发性骨髓瘤等疾病会出现异常。
（二）骨骼x线显像
胸腰椎侧位X线影像：可以作为骨质疏松椎体压缩性骨折及其程度判定的首选方法。
其它骨痛部位X线：如强直性脊柱炎以“腰背痛”表现为主，其X线可以呈现特征性的变化。
（三）酌情检查项目
这一类项目，一般在患者有相应临床表现、病史，或者在常规项目中发现某些线索，有所针对性的怀疑，需要进一步鉴别诊断时应用，可视患者情况选择性进行以下检查。
血沉、C-反应蛋白 ：在免疫性、炎症性疾病会升高
性腺激素：用于判断是否系性腺或其相关疾病引起的骨量变化
血清泌乳素：在垂体疾病中常有升高
25羟维生素D：其水平过低，可以引起骨质疏松
甲状旁腺激素：激素水平升高会直接影响钙磷代谢，导致骨钙入血，引起骨量下降。
甲状腺功能：甲状腺激素水平升高会使骨代谢加速，引起骨量减少
尿游离皮质醇或小剂量地塞米松抑制试验：糖皮质激素增多直接影响骨代谢
血气分析：可以发现酸碱中毒，为发现导致酸碱平衡紊乱的疾病提供线索
尿本周蛋白、血尿轻链：是多发性骨髓瘤的诊断依据之一
放射性核素骨扫描：会显示骨代谢活跃的部位，有助于发现代谢性骨病、骨肿瘤、骨转移癌和少见的引起骨代谢活跃的疾病
骨髓穿刺：是血液系统疾病的重要检查项目
故事中的王女士在明确系抗乙肝病毒药物阿德福韦引起的骨软化症后，更换了抗病毒药物，又开始针对低磷血症进行了补充中性磷的治疗，2周后，腿和手臂的力量得到明显改善，能够在家人的搀扶下到走廊里走一走了。
诊断疾病是非常挑战医生的过程，需要全面收集信息，综合分析。正确的思维路径、不断积累和磨练的临床经验、持续学习的行动都是促成准确诊断的必需要素。在越来越专科化，于细分领域深入钻研的趋势下，也要有一种自觉，面对一个“病”“人”，需要从整体、全局进行诊疗。医界流传着协和张孝骞前辈的一句话，“如履薄冰、如临深渊”，在诊断和治疗过程中，需要医者思、医者识、医者辨、医者断。最大的医者仁心，应是怀着为人解除疾病折磨的念，竭己之力，达到准确的诊断，给以恰当的治疗。
较量
疾病
是个狡猾的敌人
常常掩了面目
难以辨清它是谁
它一路走过
悄悄留了痕迹
有的发光
有的掩在阴影里
刚刚，
那处耀眼的提示
引开了几个自以为是的家伙
它在暗处
抑制不住地笑出声来
一颤一颤
让它惧怕的
是那些喜好登高全览的医者
医者目光如炬
思维缜密
不只发现了它
还有它的种种劣迹
医者艺高胆大
擅用兵法
几次双方交战
它便熄了嚣张的气焰
医者与疾病的较量
是无声的汹涌
澎湃着生的呼唤
还有爱的执念
如履薄冰的医者
恒戒
恒慎
有恐
有惧
心怀对生命的敬畏
投入每一次
较量
注：“戒、慎、恐、惧”是已故我国著名内科专家、医学教育家张孝骞的座右铭
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