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慢性胰腺炎横断面影像学评分指南抢先看！
作者丨陈徐佳
来源丨医学界消化肝病频道
目前慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）缺乏经过系统验证的放射学严重程度评分系统，尽管剑桥1984年修订版分级评分系统已应用于磁共振胰胆管造影(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP)，然而目前仍无基于胰腺CT、MRI影像学标准的评价体系用于系统性评估腺体体积、导管改变、实质钙化、纤维化和CP严重程度。
2018年8月25日发表于胰腺病学杂志的慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）横断面影像学评分指南填补了这一空白。
慢性胰腺炎国际共识指南小组（IAP–APA–JPS–EPC）由国际胰腺病学协会(International Association of Pancreatology，IAP)、美国胰腺协会(American Pancreatic Association ，APA)、日本胰腺协会（Japan Pancreas Society ，JPS）、欧洲胰腺病学会（European Pancreatic Club ，EPC）四个国际社会认可的机构组成，在《国际共识慢性病指南》建议的基础上，旨在建立第一个真正的CP影像学国际指导方针，建立真正的国际化和多学科的共识。
该指南达成共识：计算机断层扫描(CT)是评估疑似慢性胰腺炎(CP)患者胰腺形态学改变首选的影像学检查。CT还可以排除其症状与CP相似的其他腹腔内病变。然而，CT不能排除CP的诊断，也不能完全用于早期或轻度慢性胰腺疾病的诊断。磁共振成像(MRI)和磁共振胰胆管造影(MRCP)在诊断某些胰腺疾病时更优越，尤其在CT上未见体征性变化的患者中，比如分泌刺激型（secretin MRCP，s-MRCP）较标准MRCP更准确地描绘了细微胰腺导管的影像学变化。内镜超声(EUS)主要用于CP的早期阶段，诊断胰腺实质和导管改变。
虽然影像学提供了胰腺的形态和一些功能信息，许多早期的影像学表现是非特异性的。因此，CP诊断尤其是早期CP的诊断，需要评估危险因素、临床特征、生物学标志物，包括影像学改变，以及排除与CP重叠的疾病。
指南制定人员由世界各地的胰腺影像学专家，放射学、胃肠病学和外科专家组成，重点阐述了CP主要横断面成像技术CT和MRI的评分标准。由于有单独的关于超声的指南，因此该指南不包括经腹超声。内镜超声(EUS)作为横断面成像的补充囊括在内，指南解答了与临床相关的13个核心问题。建议被分级为强烈推荐、弱推荐，证据的质量水平为高(A)、中度(B)或较低(C)。详见文末慢性胰腺炎横断面影像学评分指南流程图。
Q
&
A
1、CP的CT检查适应证知多少？
当临床疑诊CP且存在典型症状和公认的危险因素，CT是辅助诊断的影像学手段之一。CT还可以排除与CP具有相似的症状的其他腹腔内病变。对于已确诊的CP患者，CT可以评估并发症和进一步干预的必要性。（强烈推荐，证据等级A，100%）
2、在观察CP时，CT是最好的首选检查吗? CT是否应该作为所有CP患者的基线检查？
CT是广泛用于可疑CP患者的最佳初始影像学方法，可以描述胰腺形态的大多数影像学改变（如实质萎缩、实质或导管钙化、导管改变和并发症）。CT还有助于发现胰腺的偶发病变和病理改变，如肿瘤或自身免疫学因素。（强烈推荐，证据等级B，100%）。
3、CT扫描正常可以排除CP吗，CT可辅助诊断早期或轻型CP吗？
虽然CT是CP初诊的首选影像学检查方法，但它不能排除CP的诊断，也不能完全用于诊断早期或轻度的CP。（强烈推荐，证据等级A，100%）
确诊CP或长期随访，胰腺CT是首选的影像检查。如果CT检查怀疑“可能”或“轻度”CP，可能需要其他的成像方式以及胰腺功能测试等辅助诊治。临床的诊断过程通常会采用一种“阶梯式”的方法选择成像方式，与临床需求相平衡，扫描时间应除去不必要的延误，视症状而定。
根据M-ANNHEIM诊断标准诊断为“可疑CP”、早期或轻度CP患者，由于胰腺实质和导管的变化通常非常细微，早期CT未能检测到，因此限制了CT的使用。 胰腺CT扫描正常但临床怀疑CP的患者，建议行核磁共振成像和/或超声内镜，进一步观察轻微的导管变化。
检测胰腺导管的影像学改变如胰管扩张和狭窄，甚至发现更细微的胰腺导管变化，包括可能是“早期CP”特征影像学改变如胰腺实质萎缩信号和胰腺导管扩张的侧分支（详见问题4），MRI和MRCP检查优于CT。然而，到目前为止还没有标准或评分系统来定义早期CP诊断的横断面成像表现(见问题9)。
对于早期或轻度CP的诊断，目前还没有公开的数据来定义轻度异常胰腺和正常的胰腺的鉴别。早期或是轻度CP的形态学改变不显著，甚至有经验的放射科医师也可能无法区分病变组织和正常组织。
4、CP运用MRI/MRCP 检查的适应证？
临床上高度疑诊为CP，然而CT未发现特征性改变的患者建议进一步完善MRI/MRCP检查。MRI/MRCP在在发现早期CP或轻度CP影像学改变方面优于CT。（强烈推荐，证据等级B，100%）。
5、CP的ERCP剑桥标准(1984 版)能用于MRCP的影像学评价吗？
ERCP剑桥标准(1984 版)评分系统尽管不能直接用于评价MRCP，且ERCP往往高估最大容许剂量（maximum permissible dose，MPD），但是ERCP和MRCP之间有较好的相关性。然而，标准MRCP(无促分泌给药)诊断轻度CP敏感性较低，因为无法识别非常轻微的导管改变。（强烈推荐，证据等级B，83%）。
6、分泌刺激型MRCP（s-MRCP）是否可以用于CP的观察随访和诊断？
标准MRCP检查阴性，微小导管改变或临床怀疑CP时，s-MRCP比标准MRCP更为准确（弱推荐，证据等级B，75%）。
7、MRCP成像正常能排除CP诊断吗? MRI能诊断早期或轻度CP吗？
标准MRI/MRCP没有促分泌刺激作用，因为此时早期/轻度CP导管的变化非常细微，因此标准MRI/MRCP成像正常不能排除CP诊断，此时应考虑s-MRCP或EUS，尽管早期的变化仍然不能排除CP。（强烈推荐，证据等级B，一致率92%）。
8、除了横断面成像CT/MRI，什么时候CP需要EUS检查来诊断和分级？
EUS被认为是诊断实质和导管改变最合适和敏感的影像学技术，尤其是疾病早期阶段。因此，当临床怀疑CP且CT和MRI检查无异常发现的患者建议EUS检查。(强烈推荐，质量等级A，一致率75%))
9、是否有经过验证的CP影像学严重程度评分系统？
目前临床上尚无经过验证的CP影像学严重程度评分系统，尽管MRCP使用了经过修订的1983年版剑桥分级(Cambridge Classification as used for ERCP)。（强烈推荐，证据等级A，一致率100%）。
10、是否需要基于CT/MRI的标准来评价CP疾病严重程度？
目前还需要开发一种新的、经过系统验证基于成像标准的影像学评分系统来评估CP的严重程度。（强烈推荐，证据等级A，一致率100%）。
11、目前临床影像学如何应用于评估CP严重程度？
CT和MRI在描述CP影像变化时互为补充，包括腺体体积、导管改变、实质钙化和实质纤维化。s-MRCP还可以评估外分泌功能和导管依从性。这些影像学参数与CP临床分级、严重程度结合在一起进行综合评估。（弱推荐，证据等级B，一致率92%）。
12、CP严重程度评分系统中哪些影像学标准应该被认为是至关重要的？
腺体萎缩、导管改变、实质钙化和腺体纤维化应纳入CP影像学严重程度评分系统。外分泌功能的定量可以作为补充。（强推荐，证据等级B，一致率100%）。
13、如何通过CT和MRI对CP的严重程度进行分级？
CT和MRI/MRCP严重程度分级应包括CT和MRI上的导管改变、实质改变、钙化、纤维化、腺体萎缩和胰腺受累程度。基于s-MRCP外分泌功能的评估也应考虑在内。（弱推荐，证据等级C，一致率75%）。
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