導讀：建議臨床醫生遇到糾紛後，要認真分析病歷，發現缺陷、過錯，就可以推測出患方律師的策略。然後，針對可能要面對的策略找到有利於醫方的措辭，詳細準備，謹慎應對，才能拉低責任程度。
去年，一個在內分泌科工作的醫生朋友Dr.W打電話給老劉，說是科室一老年患者病情突然加重，後轉入ICU不治身亡。患者家屬認為醫方診治有過錯，在調解無果的情況下走上了訴訟的道路。
於是，科室主任被迫要出席鑑定聽證會，患者的主管醫生已經在家屬先期“維權”的過程中離職，而Dr.W則臨危受命必須要給主任寫一份鑑定陳述意見。在與朋友多次溝通後，老劉給了一些意見，而最後並沒有得到主任的認可。鑑定後，Dr.W又打電話來，說鑑定中心的意見可能是次要責任，感覺有些冤。昨天，老劉竟然在北京法院審判信息網上看到了最終的判決。
案件回顧
患者老年女性，83歲，因“間斷咳嗽、咳痰30年，加重伴發熱1天”入院，住院2天后自動出院，出院診斷為“肺炎、COPD、2型糖尿病、糖尿病性腎病、心動過緩、左心肥大、一度房室傳導阻滯、心包積液、甲減、電解質代謝紊亂、貧血、低蛋白血癥、右腎囊腫”。
在出院5天后，患者“因頭暈、噁心、嘔吐12小時，言語不清2小時”再次入院，診斷為“高血壓3級、低血糖症、2型糖尿病、糖尿病性腎病、慢性腎衰竭、甲減、COPD、肺炎、貧血、腦梗死”，入院治療2月餘後病情突然加重，出現呼吸急促、表情痛苦、血壓下降等，搶救無效死亡。患方認為醫方未盡全面診療義務，存在誤診、誤治、過度治療、監護不當、用藥錯誤等多種嚴重過失，起訴到法院，要求賠償各種費用20萬元。醫方認為診療行為無過錯，僅同意賠償5000~7500元的精神撫慰金。
法院委託司法鑑定機構對本案進行了鑑定，鑑定意見書指出：
1.醫方初步診斷成立，入院治療有指徵，醫方無過錯；
2.患者有甲減病史，長期服藥，醫方在患者入院後第5天才行甲狀腺功能檢查，第7天才開始左甲狀腺素鈉口服，並且甲功檢查結果顯示甲狀腺功能減低，認為醫方未盡謹慎注意義務，對患者造成不利影響，存在缺陷；
3.入院首程記錄記載“患者要求暫不抽血及其他檢查”，入院第三天病程記錄記載“患者家屬現拒絕給患者抽血檢查”，儘管送檢病歷病程記錄中有相關記載，但未見患方知情同意簽字，應認為醫方告知義務履行不完全，存在不足；
4.患者入院時病情危重，存在慢性腎功衰竭等多種基礎病，給予一級護理，但一級護理執行不到位，護理記錄中沒有24小時出入量的記載，患者住院一直未留便化驗，應認為醫方注意義務不到位，存在不足；
5.患者首次入院存在多種心臟疾病，而二次入院後醫方未對其心肺疾病及時組織會診和分析討論，結合之後患者病情加重的情況，認為醫方存在缺陷或不足；
6.患者診斷為貧血，醫方未查找病因，未進行便潛血、骨髓穿刺等檢查，也無備血、輸血的治療記載，醫方未盡到注意義務，存在缺陷。
綜上所述，醫方診療行為中存在的上述缺陷與不足已構成醫療過錯，其過錯與患者死亡存在一定因果關係，考慮到患者高齡、基礎疾病較多、未行屍檢，建議醫方的責任程度為次要責任與輕微責任之間。
最終，法院按照20%的責任比例，賠償患方10萬餘元，鑑定費15000元由醫方承擔。
案件爭議焦點分析
本案在糾紛起始時，患方並沒有抓住醫方任何過錯，主要的爭議焦點就是醫方沒有給患者及時應用左甲狀腺素鈉片。對此，Dr.W很委屈，患者當時入院的時候應該進行血液檢查的，就包括甲狀腺功能，並且告知家屬要評估甲狀腺功能後調整甲狀腺素鈉的劑量。當時家屬的回答是，才檢查過不用查，等從家裡拿來報告單再用藥。管床醫生每天催，等了2天，還沒見到報告單，實在等不了了就和家屬談，最後把血抽了，等出了結果將左甲狀腺素鈉片加上了。
患者住在內分泌科，醫生對於甲狀腺功能和血糖水平的控制應該是不會出嚴重錯誤的，而恰恰就在這裡跌了跟頭。原因是，在患者不配合醫方的診療方案的時候沒有處理好，沒有留存有利於自身的證據。
對於患者病情突然加重並導致死亡，鑑定意見書中並沒有提到，也沒有對最終死亡原因、搶救方案進行分析。據Dr.W講，患者入院時一般狀態就很不好，治療過程中腎功能逐漸下降，之後突然出現血壓下降，考慮為急性冠脈綜合徵引起的心功能不全、心源性休克。Dr.W在書寫陳述意見時，將突發急性心梗導致心源性休克推定為患者死因，認為患者基礎疾病多、病情危重，最終死亡是自身疾病發生髮展導致的，與醫方診療過程沒有因果關係。但Dr.W的主任卻並不買賬，認為最終死亡原因不明確，不要提，就說自己沒責任就好了。而醫方提到患方在診療過程中的種種不配合，影響了醫生對疾病的判斷與治療，但翻看病歷，Dr.W驚奇地發現，竟然沒有一張有家屬簽字的病情告知書，病程記錄中雖然記錄患者家屬的種種拒絕，但沒有家屬的簽字。也就是說，醫方雖然指出患方的種種拒絕，但是沒有證據！沒有證據！沒有證據！
討論：
患方不配合醫方診療應該怎麼辦？
曾有三甲醫院同行總結了出門診時篩選患者的幾大條件，其中有一條就是說家屬的：患者家屬要能配合醫生的診療方案，並且對手術效果沒有過高的期待。
特別是老年患者，可能在治療過程中出現各種意外，死亡率也相對較高，這時候家屬的態度就決定了事情解決的走向。並且相對於兒科患者家屬對於孩子的關愛，對於診療方案的積極配合，老年患者的家屬常有所差距。特別是子女較多、家境不佳的高齡患者，某些家屬常不太積極地配合，對於醫生“過度”檢查、“過度”治療極其反感，對於他們來說，醫院花掉的是他們的“資產”。
遇到患者家屬拒絕檢查、拒絕治療等情況，其中就隱含著很多風險，但仍有很多醫生對此不“敏感”。因此，很多時候沒有留下證據。當然，患方拒絕簽字也是有的，或者當時溝通態度還好，但之後翻臉就不認人了。
遇到患者不配合醫方的時候，
應該如何應對才能規避風險呢？
1.是否接診此類患者，要慎重。
在急診工作中，遇到好多“專門”來住院的患者，一般都是高齡、基礎病多、一般狀態差、病情危重的患者。能等到十分危急的情況下非要住院的，很多都是為了兩件事：一是，最後儘儘“孝心”，多是給其他人看的；二是，別死在家裡，方便領取死亡證。
接診這種患者時，一般都要前期溝通一下，詢問一下患方的預期、訴求，如果發現患方態度極其消極，建議不要收入病房治療。否則，不但佔用了有限的醫療資源，病房醫生工作起來比較困難，還存在著巨大的賠償風險。
所以說，不能做到基本配合，實施最基本診療方案的患者，建議慎重收入院，已收住院的患者建議轉院（注意不是出院，因為有住院指徵）。
2.多溝通、多告知、多簽字，同時錄音錄像最好
醫方有時是相當“弱勢”，不是想收患者就收，想讓患者出院就出院，因此患者“砸”在手裡，只能採取一定措施處理。那麼，又提到告知義務了，知情同意書不但證明患方未能配合醫方的診療行為，還能證明醫方盡到了診療義務、注意義務以及告知義務。因此，要簽字！簽字！簽字！
強勢的患者可能不簽字，這時候最好錄音、錄像，作為旁證。一直建議每個科室都要有個專門的談話室，其中配備錄音錄像設備，所有醫患溝通都要到這個屋子中溝通，在患方不知不覺中留取證據。用手機錄音錄像的方法容易激化醫患矛盾，不利於實施，也不利於保持清晰的證據。
書寫鑑定意見書要走心
身邊的醫生朋友已經有很多人上過法庭，參與過司法鑑定聽證會了。聽他們的陳述，感覺真的很慘，被患方律師質問得啞口無言。相對於患方、患方律師來說，醫方的專家應對鑑定一定是有優越性的，因為專業性。對於疾病知識、治療方案，醫方是有絕對的經驗、權威的，可是往往在應對鑑定聽證會和法庭質詢的時候，都是沒有準備就去了。甚至有些主任出庭的時候，對於糾紛病例的情況都不很瞭解，結果相當被動。
因此，建議臨床醫生遇到糾紛後，要認真分析病歷，發現缺陷、過錯，就可以推測出患方律師的策略。然後，針對可能要面對的策略找到有利於醫方的措辭，詳細準備，謹慎應對，才能拉低責任程度。
最後，仍舊強調病歷！好好寫病歷！好好保存病歷！一旦糾紛發生，可以研究，但是病歷絕對是不能修改了，再好好準備也不能改變病歷講述的事實。這個事實，一定要面對。（原標題：【醫眼看法】 必修課：當醫生遇上官司，該如何面對？）
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