秦安縣人民政府辦公室關於
進一步加強城鄉居民基本醫療保險管理工作的通知
各鎮人民政府，縣直有關部門，駐秦有關單位：
為進一步理順城鄉居民基本醫療保險制度（以下簡稱“城鄉居民醫保”）管理體制，提升服務效能，促進城鄉居民醫保制度健康可持續發展，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國家醫保局 財政部 人力資源社會保障部 國家衛生健康委關於做好2018年城鄉居民基本醫療保險工作的通知》（醫保發〔2018〕2號）、《甘肅省人民政府辦公廳關於完善甘肅省城鄉居民基本醫療保障政策的通知》（甘政辦發〔2018〕73號）、《天水市人民政府辦公室關於完善城鄉居民基本醫療保障政策的通知》（天政辦發〔2018〕95號）、《天水市城鄉居民基本醫療保險業務經辦細則》（天人社發〔2018〕66號）和《天水市城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付辦法》（天人社發〔2018〕67號）文件精神，現就做好全縣城鄉居民基本醫療保險有關工作通知如下：
一、深化思想認識，加強城鄉居民醫保工作領導
城鄉居民醫保制度是全民醫保制度的重要內容，對保障城鄉居民公平享有基本醫保權益，助力打贏脫貧攻堅戰，實現全面小康奠定健康基礎具有重要意義。各鎮及有關部門要切實提高認識，以高度的政治責任感切實把這項惠及廣大群眾切身利益的民心工程抓實、抓細，抓出成效。縣城鄉居民醫保中心要科學統籌全縣城鄉居民醫保工作，做好組織協調、規範管理及業務指導。衛計部門要加強縣內醫療機構管理，不斷提高綜合服務能力。財政部門要做好醫保基金監管，及時配套縣級補助資金，並會同相關部門積極申請上級財政補助資金，確保補助資金及時到位，保障基金運行安全。民政部門要做好貧困家庭醫療救助，實現與城鄉居民醫保制度有效對接。食品藥品監管部門要做好醫保定點醫療機構各類藥品的使用管理和監督，確保參保患者用藥安全。物價部門要做好城鄉居民醫保藥品、診療項目價格和服務設施收費標準的監督管理，合理控制價格水平。審計部門要做好城鄉居民醫保基金的審計工作。各鎮人民政府作為本轄區城鄉居民醫保工作的管理主體，要健全相應的組織機構，細化明確職責，全面確保各項醫保工作任務的落實。
二、加強基金管理，完善醫保基金運行機制
（一）做好基金籌集。全縣城鄉居民醫保基金採取以個人繳費與政府補助相結合為主，其他資助為輔的籌資方式，執行全市統一的個人繳費和財政補助標準。在機構改革期間，各鎮及相關部門要認真做好城鄉居民醫保個人繳費宣傳動員，強化配合協作，保證個人繳費徵收工作的延續性、穩定性，鞏固提升城鄉居民醫保參保覆蓋面，避免重複參保，實現應保盡保。縣民政、衛計等部門要繼續全額或差額資助城鄉特困供養人員、最低生活保障對象、90週歲以上高齡老人，以及2016年1月1日前的農村計生兩女結紮戶和獨生子女領證戶等特殊困難群體的個人繳費，確保特殊困難群體能夠享受基本醫保待遇。縣財政部門要在核準參保人數和繳費資金的基礎上，會同有關部門按照相關規定積極向上申請，全力保障各級補助資金及時、足額到位。同時要堅決杜絕通過虛報參保人數、虛報地方補助資金等方式套取上級補助資金的行為。
（二）加強基金監管。增強風險防範意識，加強基金運行分析，建立健全風險預警、評估、化解機制及預案，確保基金安全，不出現系統性風險。要嚴格執行《社會保險基金財務制度》（財社〔2017〕144號）和《甘肅省城鄉居民基本醫療保險基金財務管理辦法》（甘財社字〔2017〕59號）規定，將全縣城鄉居民醫保基金納入財政專戶貯存，實行收支兩條線管理，專款專用，分賬核算，任何單位和個人不得擠佔或挪用。縣財政部門在同級國有或國有控股商業銀行開設“社保基金財政專戶”，接收參保資金收入、財政補助收入、農村醫療救助資助收入、集體扶持收入、利息收入和其他收入。按支出預算和縣城鄉居民醫保中心提交的城鄉居民醫保基金預撥審批表分季度劃撥基金。縣城鄉居民醫保中心在財政部門認定的同級國有或國有控股商業銀行開設“城鄉居民醫保基金支出專戶”，接收財政專戶撥入的基金、支付基金支出款項、暫存該賬戶的利息收入、劃撥該賬戶資金利息收入等，不得發生其他收入業務。同時要健全城鄉居民醫保基金預決算制度，縣城鄉居民醫保中心要按照醫保實施計劃、任務和財政部門規定的表式、時間及編制要求，編制基金預決算草案和報告，報財政部門審核，經縣政府批准後執行。
（三）規範基金使用。全縣城鄉居民醫保基金分為大病保險基金和統籌基金兩部分。大病保險基金按照財政部門相關要求統一上繳，統籌基金原則上按30%和70%分別設立門診統籌基金和住院統籌基金，並隨著門診、住院人次和費用的增減，住院統籌基金和門診統籌基金可相互劃轉使用。城鄉居民醫保基金嚴格按照全省統一的城鄉居民醫保藥品、診療項目和醫療服務設施目錄執行，只能用於支付參保人員因病而發生的政策範圍內醫療費用。對於設有各類專項經費支持的公共衛生項目，應當先執行專項補助政策，剩餘部分的醫療費用再按城鄉居民醫保規定予以支付。城鄉居民醫保基金年度結餘結轉下年度繼續使用，不得挪作他用。基金結餘較大時，縣城鄉居民醫保中心要認真分析原因，適時向行政管理部門提出申請，通過調整報銷比例、增加慢特病門診病種和重大疾病病種方式，將統籌基金結餘控制在省、市規定的範圍以內。
三、理順管理體制，構建城鄉居民醫保服務體系
全縣城鎮居民基本醫保和新農合制度整合後，統一實行城鄉居民醫保制度，在實現醫保覆蓋範圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”的基礎上，要進一步整合原城鎮居民基本醫保和原新農合制度現有業務經辦資源，逐步理順管理體制，健全完善城鄉居民醫保業務經辦體系。一要健全城鄉居民醫保機構。各鎮要按照《天水市城鄉居民基本醫療保險業務經辦細則》（天人社發〔2018〕66號）要求，在整合原新農合現有業務經辦資源的基礎上，切實承擔起轄區內城鄉居民參保登記、信息核對、定點醫療機構監管等工作。各定點醫療機構要成立城鄉居民醫保科，具體負責城鄉居民宣傳引導、醫保報銷等工作。縣城鄉居民醫保中心應當規範設置會計、出納、審核、複核、統計、信息管理、稽查等崗位，並明確職責分工。會計、出納、審核不得互相兼任，審核和複核不能由一人完成，不得由一人辦理基金支付的全過程。二要規範城鄉居民醫保報銷審核流程。採取網絡實時審核與費用清單事後審核雙重措施，對病人、病歷、處方、收費的真實性、一致性、合理性進行綜合審核並定期複核。嚴格實行票據審核，必須使用就診票據原件進行報銷。三要建立醫保基金使用稽查核查制度。配備專職稽核人員，定期定量開展稽核工作，通過電話詢查、入戶回訪等方式，對參保患者尤其是異地就醫或發生大額醫療費用的進行跟蹤核查。隨機電話詢查、入戶回訪應達住院、門診總報銷人次的10%以上，城鄉居民醫保各級定點醫療機構覆蓋率達100%，異地就醫併發生大額醫療費用者核查率應達90%以上。四要加強對城鄉居民醫保管理經辦人員的培訓。通過舉辦不同形式、不同層次、不同類別的培訓班，使縣、鎮經辦人員熟練掌握政策規定、工作流程，形成統一的管理辦法和工作程序，做到會審核、會管錢、會使用現代辦公設備，全面提高經辦機構分析研究問題的能力、有效監管醫療機構的能力、進行科學地風險控制的能力和高效、準確、協調運轉的能力。
四、完善協議管理，加強對定點醫療機構監管
一要轉移監管重點。按照依法依規監管與協議管理相結合的原則，完善醫保定點服務協議管理體制，對違法違規行為依規進行查處，將監督重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。縣城鄉居民醫保中心要在簽訂全市統一的醫保定點服務協議的基礎上，細化、量化協議內容，與定點醫療機構簽訂符合我縣工作實際的醫保定點醫療機構補充服務協議，進一步規範定點醫療機構醫療服務行為，確保定點醫療機構為醫保患者提供優質、價廉、便捷和安全的醫療服務。二要健全考核機制。縣城鄉居民醫保中心要組建由衛生行政、衛生監督、城鄉居民醫保管理、財政、審計、醫療專家等共同組成城鄉居民醫保督查評估專家組，定期不定期組織專家組對定點醫療機構開展督查，每年不少於2次。重點檢查定點醫療機構依法執業、規範收費、合理診療、合理用藥等工作情況，並將督查評估結果作為考核定點醫療機構准入和退出的重要參考依據。三要注重督查評估。督查評估中要高度重視基金使用的真實性評估，隨機抽取一定數量的病歷進行電話（入戶）隨訪，並對醫院內部資料一致性、統一性核對，病歷記錄、藥房記錄、護理記錄、檢查檢驗記錄、一日清單患者確認單等必須保持一致，嚴防偽造病歷套取城鄉居民醫保基金的行為。對督查評估中發現的問題要依法依規嚴肅處理，並將處理情況在一定範圍內通報、公示。
五、提升服務效能，優化城鄉居民醫保服務
（一）深化支付方式改革。縣城鄉居民醫保中心要認真總結醫保支付方式改革工作的經驗與做法，加強培訓與指導，逐步擴大支付方式改革的範圍。要將門診統籌與門診總額預付制度相結合，將住院統籌與按病種付費等支付方式改革相結合，全面推行按病種付費為主的多元複合醫保支付方式。通過醫保支付方式的引導和制約機制，推動定點醫療機構加強內部管理，規範服務行為，提升服務質量，控制醫療費用不合理增長。
（二）推行“先看病、後付費”和“一站式”即時結報制度。優化農村貧困人口就醫結算服務，定點醫療機構要改革住院預交押金制度，全面推行“先看病、後付費”的支付結算管理模式，使參保患者入院時不交押金，出院時只交自付費用。縣城鄉居民醫保中心、委託承辦大病保險的商業保險機構、民政部門要在定點醫療機構結算窗口提供基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”即時結報服務，實現群眾報銷一次辦結，減輕農村貧困人口墊資負擔。要規範報賬流程，各定點醫療機構要每月20日與縣城鄉居民醫保中心結清上月報銷費用，次年1月20日前與縣城鄉居民醫保中心結清上年報銷費用，逾期城鄉居民醫保基金將不予支付。
（三）健全雙向轉診轉院制度。城鄉居民醫保全面實施“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級分工制度，要按照疾病的輕、重、緩、解及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診、雙向轉診。參保患者因病情需要轉往縣外住院治療的，需由縣級公立定點醫療機構辦理轉診轉院手續，並做好登記備查。應轉診而未辦理轉診手續，私自到省、市級定點醫療機構住院就診並符合報銷政策規定的，報銷時降低報銷比例10%。上級定點醫療機構對常見病、多發病和診斷明確、病情穩定的慢性病患者以及康復期患者，應及時向下轉診。下級醫療機構憑下轉證明材料結算費用免計起付線，力爭通過城鄉居民醫保報銷政策引導、轉診轉院管理等措施使大多數患者在縣域內就診，逐步構建“小病不出鎮、大病不出縣、疑難危重再轉診”的良好就醫局面，切實減輕患者經濟負擔和醫保基金壓力。
（四）優化入院登記備案制度。參保人員在即時結報定點醫療機構住院實行入院24小時內（急診患者可適當延長到入院72小時內）入院登記備案制度，醫院醫保科應於參保患者入院24小時內（急診患者可適當延長到入院72小時內）將入院登記錄入全省城鄉居民醫保結算管理系統，並同步上傳參保患者發生的醫療服務和費用等相關數據。參保人員在跨省異地就醫定點醫療機構住院，縣城鄉居民醫保中心要簡化備案手續，優化備案流程，擴充備案渠道，積極創造條件，通過窗口、電話傳真、手機APP等為參保人員辦理就醫登記備案，確保跨省異地就醫患者即時結算。
（五）加快城鄉居民醫保信息化建設。全縣各定點醫療機構信息系統要與醫保信息系統無縫連接，實現就診數據實時傳輸、網上轉診審批、網上實時審核監管、網上實時結報等高效管理目標。全面完成金保專網擴面工作，確保金保專網延伸到每一個鎮、每一個行政村，實現網絡暢通全覆蓋。同時加快城鄉居民社保卡制發工作進度，嚴格按照時限，完成“金穗惠農卡”全面過渡到社保卡看病就醫結算。
六、加強基金監督，完善醫保基金監督制約機制
縣城鄉居民醫保中心、定點醫療機構、各鎮和村委會要在醒目位置或人口集中的區域設置城鄉居民醫保公示欄。各鎮及行政村（社區）要將轄區參保居民獲得報銷情況作為政務公開的重要內容之一，公示內容應當包括城鄉居民醫保基本政策、政府補助政策、個人繳費政策、報銷政策、基金收支情況、大額費用報銷情況、監督舉報電話等。定點醫療機構公示內容應當包括報銷政策、報銷藥物目錄和診療項目目錄、就診轉診流程、個人報銷情況等。同時建立完善監督舉報制度，設立舉報電話、信箱，健全信訪內容核查、反饋機制，充分發揮社會和群眾的監督作用。審計部門要加大城鄉居民醫保基金審計力度，定期不定期開展專項審計，及時發現和通報基金管理使用存在的風險隱患和問題，保障基金安全運行。
七、加大懲處力度，有效規範醫保違法違規行為
縣城鄉居民醫療保險中心要運用省級城鄉居民醫保結算管理系統“快捷、準確、安全”的特點，加強基金全程跟蹤監督管理，要採取定期檢查、突擊抽查、明察暗訪和網上動態監管相結合的方式，建立網上、網下基金收支和醫療行為適時動態監管預警機制，一旦發現定點醫療機構違規行為，要按照《中華人民共和國社會保險法》、《甘肅省城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構違約行為基金扣減辦法》（甘醫改辦發〔2017〕4號）、《天水市城鄉居民基本醫療保險業務經辦細則》（天人社發〔2018〕66號）、《天水市醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》和《秦安縣2018年城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構補充服務協議》相關規定，按程序嚴肅處理。
秦安縣人民政府辦公室
2018年9月18日
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