（此處印製公安機關名稱）
行政處罰告知筆錄
執行告知單位 告知人
被告知人 單位法定代表人
告知內容：
□處罰前告知
根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十一條之規定，現將擬作出行政處罰決定的事實、理由、依據告知如下：
問：對上述告知事項，你（單位）是否提出陳述和申辯？（對被告知人的陳述和申辯可附頁記錄，被告知人提供書面陳述、申辯材料的，應當附上，並在本告知筆錄中註明）
答：
對你提出的陳述和申辯，公安機關將進行復核。
被告知人
年 月 日 時 分
□聽證告知
公安機關擬對你（單位）作出
的行政處罰，
根據《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條之規定，你（單位）有權要求聽證。如果要求聽證，你（單位）應在被告知後三日內向
提出，逾期視為放棄聽證。
問：對上述告知事項，你是否要求聽證？
答：
對要求聽證的，公安機關將在二日內決定是否受理。符合聽證條件的，公安機關將在十日內舉行聽證。對放棄聽證的，公安機關將依法作出處理決定。
不予受理聽證通知書
X公聽不受字〔 〕 號
：
你（單位）因 一案，提出舉行聽證要求，本機關經審查認為:
。
根據《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條之規定，決定不予受理。
特此通知。
公安機關（印）
年 月 日
申請人
年 月 日
一式兩份,一份交申請人,一份附卷。
（此處印製公安機關名稱）
舉行聽證通知書
X公聽通字〔 〕 號
：
本機關定於 年 月 日 時 分在
就 一案舉行聽證會，請按時出席。聽證申請人（代理人）無正當理由拒不出席的，終止聽證。
被通知人
年 月 日
一式兩份，一份交被通知人，一份附卷。
（此處印製公安機關名稱）
聽 證 筆 錄
案由
時間 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
地點 舉行方式
聽證主持人 聽證員
記錄員
聽證申請人
法定代表人
委託代理人
本案其他利害關係人 本案其他利害關係人的代理人
本案辦案人民警察
聽證內容記錄（可加頁）
聽證申請人或者代理人
其他利害關係人或者代理人
證人
聽證員
聽證主持人
記錄員 年 月 日
（此處印製公安機關名稱）
聽 證 報 告 書
地點
舉行方式
本案其他利害關係人
本案其他利害關係人的代理人
本案辦案人民警察
聽證會基本情況
聽證後認定的案件事實及處理意見和建議
聽證主持人
不予行政處罰決定書
X公不罰決字〔 〕 號
違法行為人（姓名、性別、年齡、出生日期、身份證件種類及號碼、戶籍所在地、現住址、工作單位以及違法單位的名稱、地址和法定代表人）
現查明
，以上事實有
等證據證實。
根據 之規定，現決定不予行政處罰，並對 予以收繳，對 予以追繳。
如不服本決定，可以在收到本決定書之日起六十日內向
申請行政複議或者在三個月內依法向
人民法院提起行政訴訟。
□附：收繳∕追繳物品清單
公安機關（印）
年 月 日
不予行政處罰決定書已向我宣告並送達。
違法行為人
年 月 日
一式兩份，一份交違法行為人，一份附卷。治安案件有被侵害人的，複印送達被侵害人。
（此處印製公安機關名稱）
行政處罰決定書
X公行罰決字〔 〕 號
決定書正文載明以下內容：
1．違法行為人的基本情況（姓名、性別、年齡、出生日期、身份證件種類及號碼、戶籍所在地、現住址、工作單位、違法經歷以及被處罰單位的名稱、地址和法定代表人）；
2．違法事實和證據以及從重、從輕等情節（證人不願意暴露姓名的，應當注意保密）；
3．法律依據；
4．處罰種類及幅度（包括對外國人適用或者附加適用限期出境）；
5．執行方式及期限（包括當場訓誡、當場收繳罰款、到指定銀行繳納罰款、送拘留所執行以及合併執行的情況，對罰款處罰，要註明逾期不繳納罰款時加處罰款的標準和上限）；
6．對涉案財物的處理情況及對被處罰人的其他處理情況；
7．不服本決定的救濟途徑；
8．附沒收違法所得、非法財物清單及收繳/追繳物品清單。
公安機關名稱、印章及決定日期
一式三份，被處罰人和執行單位各一份，一份附卷。治安案件有被侵害人的，複印送達被侵害人。
（此處印製公安機關名稱）
行政處罰決定書
X公行罰決字〔 〕 號
違法行為人（姓名、性別、年齡、出生日期、身份證件種類及號碼、戶籍所在地、現住址、工作單位、違法經歷以及被處罰單位的名稱、地址和法定代表人）
根據 之規定，現決定 。
執行方式和期限
。
逾期不交納罰款的，每日按罰款數額的百分之三加處罰款，加處罰款的數額不超過罰款本數。
如不服本決定，可以在收到本決定書之日起六十日內向
申請行政複議或者在三個月內依法向
人民法院提起行政訴訟。
附 ： 清單共 份
行政處罰決定書已向我宣告並送達。
被處罰人
沒收違法所得、非法財物清單
編號 | 名稱 | 數量 | 特徵 | 備註 | ||
| 被處罰人 年 月 日 | 保管人 年 月 日 | 辦案民警 公安機關（印） 年 月 日 | ||||
一式三份，一份交被處罰人，一份交保管人，一份附卷。
| （此處印製公安機關名稱） 收繳/追繳物品清單 X公繳字〔 〕 號 根據 □《中華人民共和國治安管理處罰法》第十一條第一款 □《中華人民共和國治安管理處罰法》第十一條第二款 □《公安機關辦理行政案件程序規定》第一百六十八條第一款 □《公安機關辦理行政案件程序規定》第一百六十八條第三款之規定，對物品持有人 的下列物品予以收繳/追繳。 如不服本決定，可以在收到本清單之日起六十日內向 申請行政複議或者在三個月內依法向 人民法院提起行政訴訟。 | ||||||
編號 | 名稱 | 數量 | 特徵 | 物品處理情況 （發還的，由接收人簽名） | ||
物品持有人、見證人 年 月 日 | 保管人 年 月 日 | 辦案民警 公安機關（印） 年 月 日 | ||||
一式三份，一份交物品持有人，一份交保管人，一份附卷。
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