編者按：2017美國心臟病學學會/美國心臟協會（ACC/AHA）等學術組織發佈的高血壓指南將高血壓診斷標準降至130/80 mm Hg，特別是大於65歲老年人，與上一版指南有很大翻轉。那麼，老年高血壓患者作為高危人群其血壓目標值是否應小於130/80 mm Hg？近日，CHC 2018大會上，中南大學湘雅三醫院袁洪教授和中國醫學科學院阜外醫院張偉麗教授分別從正反方的角度進行了闡述。
正方
老年高血壓降壓目標值應＜130/80 mm Hg
血壓降至何種水平能使患者獲益最多，J-型曲線是否真的存在？一直存在爭議。關於血壓水平與事件的J-型曲線的相關性研究結果，有支持、中立和不支持三種情況。回顧文獻，可發現，J-型曲線的結果基本來自隨機對照研究的事後分析，缺點在於：①這些隨機對照研究比較不同藥物，而非比較不同血壓，缺乏隨機性；②達到低或極低血壓的樣本量很小，很難從中得出結論。如果J-型曲線不存在，根據既往確切的研究結果（115/75 mm Hg以上，心腦血管事件呈線性上升），是否可強化降壓至120/80 mm Hg？
2015 AHA發佈VALUE研究後續分析，支持降壓“the lower the better”理念。這是一項前瞻性、多國、多中心、隨機、雙盲、活性藥物對照、平行分組研究，納入15 245例高血壓患者，入組患者治療或未經治療血壓（收縮壓160~210 mm Hg，舒張壓95~105 mm Hg），伴有心血管疾病或心血管危險因素；受試者隨機分為以纈沙坦為基礎的聯合治療組和以氨氯地平為基礎的聯合治療組；其中，纈沙坦降壓組入組患者7649例，氨氯地平降壓組入組患者7596例；平均隨訪4.2年；主要終點：首次發生心血管事件的時間；次要終點：致死及非致死性心肌梗死、致死及非致死性卒中、致死及非致死性心力衰竭、全因死亡和新發糖尿病等。
結果，經基線協變量（年齡、體質指數、冠心病史、卒中史、左心室肥厚、糖尿病史、吸菸史、膽固醇水平和蛋白尿等）校正，與收縮壓130~149 mm Hg相比，收縮壓<130 mm Hg未顯著增加心血管終點事件的發生比例（
P=0.9018），主要終點事件發生比例最低點收縮壓均為128 mm Hg。真理源於實踐，SPRINT研究或將促進降壓目標值再次改變，但血壓目標無論是140 mm Hg或更低，強化降壓達標是不變的主題。SPRINT研究發現，對不合並糖尿病的心血管高危患者，強化降壓至120 mm Hg能更多降低致死性與非致死性心血管事件及全因死亡。
另外，一項對61個前瞻性觀察研究進行的薈萃分析，共入選100萬成年人（基線無血管疾病記錄），隨訪1270萬人/年。分析發現，高血壓與心血管風險顯著相關，血壓每升高20 mm Hg，心血管風險倍增。
SPRINT研究結果對我國高血壓治療是否具有普適意義？其入組患者Framingham10年心血管危險評分平均為20.1，說明入組患者心血管風險多為中高危。CONSIDER研究顯示，我國高血患者90%以上為中高危患者。因此，SPRINT研究即提出要對高危人群進行管理。
一系列有關老年人抗高血壓治療的臨床研究，基線血壓均>160 mm Hg，結果提示，血壓降得越低，患者整體獲益更大，未增加不良事件發生率。老年高血壓患者屬於高危人群，強化降壓非常必要。2017 ACC/AHA高血壓指南中將老年高血壓降壓目標設定為130/80 mm Hg有一定依據。
中國醫師協會關於我國高血壓診斷標準及降壓目標科學聲明中指出，對無臨床心血管疾病、10年動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險≥10%的患者，醫生可選擇130/80 mm Hg作為啟動降壓閾值和降壓目標值；老年人群（年齡≥65歲），醫生可選擇130/80 mm Hg作為啟動降壓閾值和降壓目標值。
反方
老年高血壓降壓目標值並非應＜130/80 mm Hg
有關老年人的年齡切點，2006年世界衛生組織（WHO）全球人口健康報告中建議根據各國的社會經濟學背景確定。發達國家（如歐美國家）以≥65歲作為老年人的年齡界限，45~64歲稱為初老期，65~89歲稱為老年期，90歲以上稱為老壽期。發展中國家以≥60歲作為老年人的年齡界限，45~59歲為初老期，60~79歲為老年期，80歲以上為長壽期。日本則以>70歲作為年齡切點。
ACCORD-BP研究、SPS3研究和HOPE-3研究等表明，強化降壓在>60歲人群中的獲益並不顯著。SPRINT亞組研究，主要終點事件率，預設亞組間結果一致，相互作用P值無統計學意義（包括年齡≥75歲的人群）；75歲以上老年人，強化降壓仍獲益，不同於既往研究及目前指南（收縮壓<150 mm Hg）。
2017年1月，美國醫師協會（ACP）聯合美國家庭醫師學會（AAFP）共同發佈了≥60歲成人高血壓的藥物治療指南，制定三點建議：①收縮壓≥150 mm Hg的高齡患者需啟動降壓治療，以降低死亡、卒中與心血管事件（高質量證據）；②存在卒中或短暫性腦缺血發作病史的高齡患者考慮啟動或強化藥物治療，將收縮壓降至<140 mm Hg，以降低卒中復發風險（中等質量證據）；③心血管高危患者考慮啟動或強化藥物治療，將收縮壓降至<140 mm Hg，以降低卒中和心血管風險（低質量證據）。
我國最新老年高血壓的診斷與治療共識中，血壓治療目標強調個體化決策，年齡界限為≥65歲，起始治療血壓值≥150 /90 mm Hg。具體推薦：①≥65歲患者血壓應降至<150/90 mm Hg，如能耐受可進一步降至<140/90 mm Hg；②≥80歲的患者，建議降至<150/90 mm Hg，如能耐受降壓治療，可降至<140/90 mm Hg；③≥80歲高齡患者，一般情況下不宜低於130/60 mm Hg；④對高血壓合併心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議採取個體化、分級達標的治療策略，先將血壓降至<150/90 mm Hg，耐受良好者可降至<140/90 mm Hg。
老年高血壓病理機制複雜，血管僵硬度增大，內皮功能不全、大血管擴張能力變差，可表現收縮壓升高；老年人自主神經調節功能失調，可引起或誘發位置性低血壓，後者是跌倒、暈厥和其他心血管事件的危險因素；高血壓本身可引起左心室肥厚，也是冠狀動脈性心血管病及腦動脈硬化的主要危險因素之一；鹽敏感性增加；腎臟微血管病變；多種疾病並存。總之，老年高血壓患者要實現心腦獲益，制定降壓最佳靶目標、最適合的干預策略，還需充分的循證醫學證據。
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