譯者簡介
刁孟元
危重病醫學科
摘要
妊娠期間心臟驟停是一種罕見而可怕的事件。雖然並不是所有的產科醫生都會在她們的職業生涯中遇到心臟驟停，但卻非常有必要時刻準備應對這一緊急情況。由於自妊娠開始，母體的生理情況就發生了改變，而且需要同時處理兩個病人（母親和胎兒），所以對妊娠期間心臟驟停的處理特別複雜。2010年，美國心臟協會(AHA)發佈了第一次發佈了妊娠期間心臟驟停指南，並在2015年進行了更新。所有產科相關人員都應該瞭解這些指南，做好處理妊娠期間心搏驟停的準備，因為正確和及時的干預可以影響孕婦結局。
背景
心臟驟停是一個罕見的事件，在美國每12000名住院分娩患者中大約有1名會發生心臟驟停。
儘管孕產婦預後在很大程度上取決於潛在的病因，但整體預後相對較好，出院患者存活率高達58%。心臟驟停已成為一個非常緊迫的產科問題，因為過去20年孕產婦死亡率一直在上升。根據疾病控制和預防中心數據，產婦死亡率從1987年的7.2人/每10萬人，增加到2013年的17.3人/每10萬人。部分原因可能是妊娠時年齡偏大，更多的孕婦存在心臟事件危險因素。
妊娠期間發生心臟驟停非常令人沮喪，因為其非常罕見，同時需治療兩個病人（母親和胎兒）。實施復甦策略是必要，因為可使兩名患者同時受益。早期識別和干預、有效的胸外按壓和氣道管理對提高母親和胎兒的預後非常關鍵，根據胎齡考慮剖宮產。儘管許多產科醫生可能參加過標準的高級心臟生命支持(ACLS)課程，但與妊娠期間處理的相關內容通常很少。
妊娠生理
為了有效處理妊娠期間心臟驟停，瞭解妊娠期母體生理變化及其對復甦效果的影響是非常重要的。激素的變化和子宮的增大導致血液、心臟、肺和胃腸道系統劇烈改變。不瞭解這些改變會影響母親和嬰兒的復甦成功率。
妊娠期間孕婦血液學發生明顯改變，在心臟驟停時需考慮這些因素。妊娠12周時，孕婦的血容量增加高達15%，妊娠晚期時則高達50%。這種血容量增加會引起血液稀釋，隨之引起紅細胞壓積的降低，這種現象被稱為妊娠期生理性貧血。這最終導致膠體滲透壓降低，從而導致血管內容量減少。嚴重貧血可導致進一步減少向組織輸送氧氣，從而使心臟驟停更加複雜化。
早在妊娠6周就可以看到心血管系統的改變，表現為全身血管阻力降低，最終導致血壓降低。孕婦心率每分鐘增加20-30%或15-20次，心臟輸出量每分鐘增加30-50%或1.8 L，子宮在妊娠晚期大約佔母體心臟輸出量的17%。隨著子宮增大，導致腔靜脈壓迫(ACC)，導致心臟前負荷降低，進而導致低血壓和心動過緩。這些影響在仰臥位時加重。這些潛在的因素會干擾產婦復甦的效果，ACC需要在心臟驟停復甦期間解決。AHA建議，在整個復甦過程中及剖宮產期間，都要進行人工子宮左側移位(LUD)，直至在嬰兒分娩後。在過去，ACC是通過將患者置於傾斜位置來解決的，目前指南已不再推薦這種方式。大量研究表明，母體傾斜會降低胸部按壓的效果，從而影響復甦效果。成功的手動LUD可以從患者的右側和左側進行。從右側開始，子宮向上推，向左推，以減輕母體血管的壓力。從左側開始，將子宮向上提起，向左傾斜(圖1)。
圖1：復甦時徒手子宮左側移位示意圖
在懷孕期間也會發生嚴重的肺泡變化，如果沒有考慮到這個因素，可能會影響復甦的效果。由於胎兒和胎盤的代謝需求增加，氧氣消耗增加。在妊娠晚期，膈肌升高4釐米，導致胸部順應性下降，而在仰臥位上，功能殘氣量下降高達25%。孕酮水平的增高也會增加分鐘通氣量。由於通氣增加，孕婦通常會有輕微的呼吸性鹼中毒。雌激素水平升高和血容量增加會導致上呼吸道充血，會使組織變得更脆弱，更容易出血。氧氣儲備的全面減少使孕婦特別容易發生快速呼吸失代償。因此，對這些患者進行快速、高質量和有效的氣道干預至關重要。
在復甦過程中，還必須考慮到妊娠導致的胃腸變化。妊娠患者胃排空延遲，食管下端括約肌鬆弛，這導致在復甦過程中吸入風險更高。儘管如此，在插管時並不常規推薦環狀軟骨壓迫，因為它可能不會明顯地防止吸入和阻礙通氣。
病因
妊娠期間心臟驟停的病因有很多種，AHA提出了可以幫助記憶的A、B、C、D、E、F、G、H，用於識別潛在的原因：
A-麻醉併發症(anesthesiacomplications)、意外(accidents)；
B-出血(bleeding)、
C-心血管原因(cardiovascularcauses)、
D-藥物(drugs)、
E-栓塞(embolism)、
F-發熱(fever)、
G-常規原因(general)
H-高血壓(hypertension)
(見表1)
表1 妊娠期間心臟驟停原因
在發達國家，孕產婦死亡最常見的原因是靜脈血栓栓塞，其次是子癇前期和子癇。對1998年至2011年美國妊娠期間心臟驟停的原因進行分析，最常見的死亡原因是出血、心力衰竭、羊水栓塞和膿毒症。出血佔38%、心力衰竭和急性心肌梗死佔15%。心搏驟停的孕婦更有可能是35歲以上的少數民族，並且有醫療保險。與心搏驟停密切相關的產科併發症包括死胎、剖腹產、嚴重的先兆子癇、子癇和前置胎盤。
心臟驟停的處理
妊娠期心臟驟停的處理與未懷孕的成年人相比存在明顯差別。復甦小組成員更多，如果胎兒有潛在的存活可能，復甦小組成員應該包括成人復甦、產科、麻醉科和新生兒科相關人員。由於在四個不同的科室之間協調醫療服務可能具有挑戰性，因此每個團隊都應該有一個指定的領導者，在團隊之間進行持續的溝通。
緊急剖腹產和新生兒復甦所需設備應容易獲取。緊急剖腹產推薦設備見表2，最關鍵的工具是一個帶有10號刀片的手術刀。建議用於新生兒復甦和穩定的最簡易設備應該包括一個暖箱、新生兒氣道支持、通過臍靜脈通道以及腎上腺素等藥物。
表2 緊急剖腹產推薦設備
在心臟驟停時，應動員成人、產科和新生兒復甦小組，急救人員應立即開始基本的生命支持工作，安置背板、開始胸部按壓和氣道管理。必須記錄驟停時間。如果子宮處於或高於臍的水平，應連續採用手動LUD以減輕ACC。完成這些任務通常需要至少4名人員。
胸外按壓的方式與未懷孕的患者相同，按壓速度為每分鐘100-120次，深度至少為5cm，儘量避免中斷。過去，建議孕婦胸外按壓手放置位置稍高一些，然而目前沒有數據支持這一建議，而且最近的指南推薦，胸外按壓時手放置在胸骨下方胸部的中心位置，與未懷孕的患者一樣。面罩給氧，濃度100%，通氣量至少15L/min，按壓-通氣比為30:2。
如需要應儘早除顫，除顫能量不需要更改。研究表明妊娠患者跨胸阻抗沒有變化。出於對胎兒安全的考慮，復甦者不應該延遲或停止除顫。在除顫的過程中，少量的能量被轉移到胎兒身上，在懷孕的任何階段除顫都是安全的。此外，除顫不太可能引起胎兒監護儀的電弧光，也不應因移除監護儀延遲除顫。
由於妊娠期間呼吸系統的生理變化，孕婦的氧氣儲備有限，需要早期注意氣道管理。由於氣道管理更具有挑戰性，應讓最有經驗的插管者，使用內徑為6.0-7.0mm的較小的氣管導管進行氣管插管，以增加插管成功的可能性。同時建議避免長時間插管嘗試，嘗試喉鏡檢查不超過兩次。如果不可能進行面罩通氣和嘗試氣管插管失敗，下一步應建立一個緊急侵入性氣道。
妊娠期心臟驟停的藥物治療與非妊娠期患者沒有什麼不同。藥物不需要改變劑量，也不應因考慮可能造成胎兒畸形而停止用藥。如果提示需使用溶栓劑治療栓塞，可以按照ACLS指南進行。
在積極的心肺復甦(CPR)過程中，AHA指南不建議對胎兒進行評估，所有的胎兒監護儀都應該從患者身上移除。CPR的目的是恢復孕婦的自主循環。評估胎兒心率在這個時候是沒有幫助的，並且會干擾母體復甦的效果(圖2)。
圖2 AHA妊娠期間心臟驟停處理流程圖
臨死前剖宮產[PMCD]
一旦確認孕婦心臟驟停，除了產科、新生兒和麻醉外，還應通知心搏驟停團隊。產科團隊應該立即開始準備可能的PMCD，即母體心臟驟停後分娩胎兒。PMCD應該在復甦4分鐘仍未成功後開始，目標是在復甦5分鐘內取出胎兒。需要注意的是，如果母親存在明顯無法存活的損傷，那麼就沒有必要再等到4分鐘。
母親和胎兒都有可能從PMCD中獲益。通過減輕ACC，嬰兒分娩可以顯著改善孕產婦復甦效果。雖然在復甦過程中進行手動LUD，但它可能不足以緩解ACC。2010年，一項對PMCD病例的回顧發現，60例中有19例產婦存活。分娩對胎兒也有明顯的好處，可以降低缺氧腦損傷的風險。並非所有孕婦都是PMCD的候選人，只有當子宮至少延伸到臍的水平時才推薦使用。然而，無論胎兒生存能力和胎齡如何，如果子宮足夠大導致ACC，則應考慮PMCD。
PMCD應在母體復甦時進行。不建議轉移到手術室，因為會導致分娩時間延遲和導致CPR質量下降。此外，不應浪費時間等待手術設備或進行腹部準備。手術刀是開始剖宮產的唯一設備。在剖宮產術中，仍然需要繼續進行復蘇和手動LUD。
關於剖宮產手術，垂直切口和橫切口都是可以接受的，由產科醫生決定。如果心臟驟停是繼發於創傷的，最好採用垂直切口，因為它能更好地顯示腹部。否則，一些醫生可能會覺得做橫切口更舒服。已有橫切口與成功PMCD的報道。嬰兒分娩後，應將子宮擦拭乾淨，並以常規方式關閉子宮和腹部。有趣的是，當灌注恢復時，可以預測子宮可能會有額外的出血，這是可以監測的。如果病人成功復甦，應該使用抗生素。催產素因其可能引起心臟衰竭，而謹慎使用。
復甦後
如果在不進行PMCD的情況下恢復了自主循環(ROSC)，則應立即將患者置於完全左側臥位。如不可能，應繼續進行手動LUD，如可能，應立即將患者轉至ICU。
治療性低體溫已經被證明可以改善心臟驟停後的神經功能預後。直到最近，妊娠被認為是治療性低溫症的禁忌症。AHA2015年的指南指出妊娠並非絕對禁忌症，治療性低體溫症可以單獨考慮。對妊娠期間的目標體溫管理的研究非常有限。兩個病例報告描述了治療性低體溫症改善妊娠期間神經功能預後。另一方面，有一個病例報告描述了採用治療性低體溫後胎兒死亡，但是值得注意的是，這個特殊的病人在ROSC之前經歷了22分鐘的復甦努力。
培訓
考慮到妊娠期間心臟驟停的複雜性和時間敏感性，必須立即調動所有團隊成員並向患者提供必要的設備。為了應對這些突發事件，提高各個團隊之間的協調能力，建議醫院實施模擬演練和模擬訓練方案。
知識匱乏和復甦技能差被認為是處置心臟驟停的主要障礙。雖然許多產科醫生具有ACLS認證，但在標準的ACLS課程中，通常不會對妊娠期的心臟驟停進行考核。研究表明，即使是在目前的ACLS認證的設置中，臨床醫生也經常提供次最優的CPR。另有22項研究發現，在模擬訓練後，孕產婦胎兒內科醫師的復甦技能有顯著提高。
越來越多的證據支持利用模擬教育提高病人復甦質量。產科醫生很少處置孕婦心臟驟停，但應準備提供高質量的高級心臟生命支持。
醫院應該通過模擬代碼訓練來提高復甦技能。在這些模擬過程中，應該找出改進的地方，並提供反饋以提高他們的技能。
結論
心臟驟停是一種罕見的懷孕併發症，所有產科醫生都應該做好準備，尤其是考慮到越來越多的高危孕婦。早期識別心臟驟停和快速復甦可以顯著改善母體和胎兒的預後。所有與孕婦密切合作的工作人員都應該瞭解2015年AHA關於孕期心臟驟停管理的最新指南。
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