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藥的問題在醫不在藥，主要是我們扭曲的醫療衛生體制導致藥企寧願去做亞創新、假創新，不願意做真正的創新，因為做真正的創新一點好處也沒有。
關於我國的藥品供應，有幾個特徵性的事實
第一，我國的藥品創新能力比較低，藥品生產企業散亂小差，2016年全國規模以上製藥企業7500多個，加上規模以下就1萬多個，規模也非常小。
新藥的創新能力低，還可以從仿製藥的角度說明。仿製藥與原研藥要一致才能應用(編者注：仿製藥一致性評價是我國目前針對國產仿製藥質量良莠不齊而展開的一項旨在肅清市場的重點工作。2016年3月5日，國務院辦公廳發佈《關於開展仿製藥質量和療效一致性評價的意見》，要求對國家基本藥物目錄(2012年版)中2007年10月1日前批准上市的化學藥品仿製藥在2018年底前完成一致性評價，以證明與原研藥藥效一致)。我前幾天剛看到的數字，今年289個藥經過一致性評價，國家藥品監督管理局5月22日發佈公告，只有12個藥品通過，也就是說通過的比率很低。所以我們仿製藥質量、療效比原研藥差很多，有的僅僅是10%，質量很差。
看一些統計數字會發現，中國是新藥大國，可是仔細梳理一下又會發現，所謂的創新藥沒有實質性的，就是說在化學的結構上沒有實質性的創新，大部分屬於外形的創新、包裝的創新，比如原來是固體的，現在改成口服，原來是袋裝的現在改成盒裝的了。
第二，所謂的以藥養醫，目前醫療機構主要是靠藥品收入來支撐，現在大概佔到30%到40%，這是這幾年費了九牛二虎之力才壓下來的。國際平均大概在20%，中國吃的藥、用的藥要比人家多很多。
第三就是藥價的虛高。醫院、醫生都偏好高價藥。另外，還有廉價藥的消失，以前非常好用的臨床上很便宜的藥沒有了，買不著，這樣的例子很多。為什麼會出現這樣的情況？我們看一下藥品的整個流程。藥品生產出來，賣到醫院、再到醫生、最後到患者手裡，中間有一個集中採購環節，假設是一百塊錢的藥，整個流程是怎麼分配的？生產到流通30%，低的28%，差不多是這個範圍內。招標、醫院的公關，包括統方用藥佔10%左右。原來還有一個藥品順加加成，是15%，現在在推零差率(編者注：國家發改委2006年《關於進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見》規定：縣及縣以上醫療機構銷售藥品，以實際購進價為基礎，順加不超過15%的加價率作價，在加價率基礎上的加成收入為藥品加成。2012年4月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》的通知，通知聲明公立醫院改革將取消藥品加成)。最後是給有關人員的一些回扣。所以，大概一百塊錢就是這樣分的，生產和流通企業拿20%，醫院拿到40%，剩下的是回扣，這是20世紀90年代的情況。由此可以看到大量的錢是用在了中間環節，很多沒有進入到生產和流通。現在藥品價格裡面三分之二可能來自非生產和流通環節。總的特徵就是：高藥價、高返利、高回扣。
為什麼會出現這樣的情況？問題在哪裡？現在醫生和醫院都偏好高價藥，為什麼？根源在哪兒？
歸根結底，就是壟斷。
首先，醫生本身有信息優勢，這是信息壟斷；第二，中國有一個行政壟斷，醫療服務主要是由公立醫療機構來提供，到縣裡去，院長和衛生局的局長都是一家，行政壟斷包括行政准入的限制，一般人當不了醫生，也開不了診所。還有包括其他的比如財政隱性的補貼等等，這就是壟斷。壟斷之下就會出現高藥價、高回扣、高返利。
所以政府一看不行，必須得管。最近二十年來，包括2009年以來新醫改的措施，第一個是價格管制，2000年專門出臺了文件，規定進入醫保目錄的藥有一個最高限價。那企業怎麼辦？就要壓低成本，留足回扣空間。於是根本不願意也沒有能力去做創新。但是價格管制還留有一個口子：只要是新藥都可以突破最高定價的限制，因此就開始了“藥物創新”，把舊藥改換頭面，假創新成新藥。2007年的時候，原國家食品藥品監督管理局局長鄭筱萸被判處死刑，為什麼？就是因為受賄罪、翫忽職守罪。這背後是大量的藥改換頭面裝新藥，裝新藥就可以定新價，這些新藥就成了回扣和返利的主要載體。越高價，回扣空間和返利空間越大，為什麼偏好高價藥就是這個原因。
除了政府價格管制還有一個招標採購，原來叫高返利，醫院拿掉30%。但這個太高了，政府覺得不行，要集中招標採購。2010年開始省級的集中招標採購，因為比的是價格，低價藥才會中標。
但是低價藥中標以後，會發現哪一個藥只要中標了，就都不使用低價藥進入處方了。於是藥企自然都去抬高中標價，招標的時候會競價分組，新藥是單獨競價的，比舊藥有特殊優勢。那些短缺藥品價格低廉，企業利潤低而不願生產；醫院則由於回扣空間小不願意開低價藥，形成惡性循環，導致頻繁出現“低價死”現象。於是出現了各種各樣所謂的新藥。還有一個壓低成本，中標以後藥企不生產了。另外，大量研發投入到吃回扣的中成藥上去了，去醫院被開一些沒有用的藥。我們的“神藥”即輔助性用藥有40%多。
最近兩年政策是藥品的零差率，實行“兩票制”，藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票，以“兩票”替代目前常見的七票、八票，減少流通環節的層層盤剝，並且每個品種的一級經銷商不得超過2個。但把醫院的15%取消了，醫院整個體制仍然會通過其他方法來把這一部分錢給補出來，包括藥品的壓款等等。
所以最需要解決的問題是這麼多的政府管制，從上世紀80年代開始，更多的政府管制基本上是沒有多少作用的。所以我的建議是，第一，放開准入，政府管更少的事情。第二，醫生要打破公立事業單位編制，把人放出來。現在行政等級制把醫生分為了三六九等。第三，藥品實際購買價格要比省裡招標的價格低30%到40%，把虛高擠下來，如此患者受益、醫院醫生也受益，所以解決之道還是要放開醫生自由執業。
現在的這種行政管制，一不讓醫生自由掙錢，二又不給醫生錢。現在的醫療衛生體制必須進行根本性的改革，要讓醫生心情舒暢地給患者看病，讓人家的能力能帶來好的收入。
藥的問題在醫不在藥，主要是我們扭曲的醫療衛生體制導致藥企寧願去做亞創新、假創新，不願意做真正的創新，因為做真正的創新一點好處也沒有。
本文節選南方都市報《中國藥品的問題在醫不在藥》部分內容，整理自中國社科院經濟所公共政策研究中心副主任王震在 “病有所藥，不靠藥神”慈善沙龍中的講話。
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