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以“翻烙饼”出名的网售处方药政策，一直在“松绑”和“收紧”中反复，短短四年内，已是第五次修改。反对派和支持派各执一辞，矛盾聚焦在放开会不会带来更多用药风险？
文 | 南方周末记者 马肃平
这本是一份尚未公开的征求意见稿，却遭到意外“剧透”，突然引发业内风波。
2018年5月21日，“处方药网络销售将要放开”的消息开始在圈内不胫而走。网络上，一份印有“药品网络销售监督管理办法（征求意见稿）”字样的文件透露了些许秘密，尽管官方还未发布，但流传文件中表示，“药品零售企业可以通过网络销售处方药”“药品网售平台可以展示处方药信息”等内容足以搅动业界。
多位互联网医疗从业者和上市连锁药店负责人向南方周末记者确认，相关部委正在研究网售处方药如何放开，放开到什么程度。
老百姓大药房连锁股份有限公司（以下简称老百姓大药房）董事长谢子龙得到的消息是，“预计6月初上国家药监局办公会讨论，通过后即报国务院法制办。”
“再等等看吧。”一家医药电商平台的负责人并不愿多言。
仅三个月前，医药电商圈还在为发展前景哀叹，感叹监管压力趋严。当时，原国家食药监总局发布征求意见稿，明确指出“药品零售连锁企业不得通过网络销售处方药和国家有专门管理要求的药品”。甚至连打“擦边球”卖药的念想也被彻底扼杀——向个人消费者销售药品的网站不得通过网络发布处方药信息。
但如今，事态似乎要180度大逆转了。对于1药网、健客网、阿里健康、京东医药等医药电商而言，困扰他们许久的“政策冰山”有望解冻。
“逆袭。”湖南省药品流通协会秘书长黄修祥觉得不可思议。
网售处方药政策一直以“翻烙饼”在业界出名。2014年起，政策一直在“松绑”和“收紧”中反复。短短四年之内，这已经是相关政策的第五次修改。风波背后，一场事关网售处方药走向的决策，正在讨论酝酿。
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解禁动向引“互撕” 几家欢喜几家愁
医药电商对网售处方药有望解禁的消息兴奋不已，但药店大佬却坐不住了。
5月28日上午，四大上市连锁药店——益丰大药房、老百姓大药房、云南一心堂、大参林的代表们匆匆赶往北京，由中国医药商业协会牵头，参加了一场与国家药监局的沟通会。
药店大佬们旗帜鲜明地反对：“处方真伪难鉴别，配送安全难保障，可能造成药品滥用……”沟通会上，他们抛出了诸多处方药网售后的隐忧，主要论点是“用药安全”。
“中国的情况和印度相似。”益丰大药房连锁股份有限公司董事长高毅在会上开门见山。网上药店在印度小有规模，但一些却被视为“冒牌货”的代名词，向印度甚至全球各地的患者提供假药，骗取钱财。2015年，80万印度药师走上街头罢工，要求政府严厉打击网络售药。
“中国光单体药店就有22万家，政策放开后，22万对N（个消费者），哪管得过来？”高毅曾和卫健委领导交流，对方也有类似担心。
药品配送环节能否做到万无一失亦是反对方的担心。一些药品需要阴凉储存和配送，“快递小哥把药品丢在小区门口，暴晒半天，药品会不会失效？”高毅质疑。
南方周末记者登录一家网上药店，以消费者名义试图购买一款人血白蛋白产品。说明书要求产品避光保存，包装内温度2-25摄氏度。线上药师表示，药店在广东、江苏昆山设有仓库，药品通常2-5天到货。
如果配送过程中连续高温暴晒，会影响药效吗？该药师回应，“这无法保证，如果介意请到当地药店购买。”
甚至连前不久发生的“京东自营43度飞天茅台被第三方物流公司调包”也成了反面教材。“有些肿瘤药价格远高于茅台，如果被人存心调包，后果不堪设想。”黄修祥担忧。
但在医药电商们看来，有了技术手段加持，药店大佬们的质疑压根算不上“真问题”。
“医院的HIS系统（信息系统）和电商平台或药店联网，刷一下医保卡，所有信息一目了然。相比患者拿着纸质处方取药，哪个作假难度更大？”前述医药电商平台的负责人反问。
更有人直指，线下药店才是违规销售处方药的重灾区。2017年11月，互联网医疗平台丁香园发起一项测试，邀请论坛会员从罗红霉素、阿莫西林、速效救心丸、左氧氟沙星滴眼液、珍菊降压片等多种处方药中任选两种，看在不使用处方的情况下，能否在线下药店顺利买到。结果是，来自全国20个省份的42名参与者中，40人成功购买，几乎是百分之百。
不过，网上药店也堪忧。患者在网上购药，没有处方却畅通无阻，1药网、健客网、天猫医药馆……几乎没有一家经得起考验。有患者下单订购了处方药“泰勒宁氨酚羟考酮片”，平台很快显示此药已通过审核，等待打包出库。在此期间，没有任何药师讨要处方。但作为一款中重度止疼药，泰勒宁在临床上出现过很多擅自加大药量最终上瘾的患者，其中不少是通过网络平台购买。
“安全性本身就是个相对的概念，并不存在绝对的零风险。”前述医药电商平台负责人认为，互联网并不是产生所有问题的原因。线上数据保存完整全面，反倒更容易监管和溯源。
更多人希望知道，放开究竟能给普通人带来什么？
“现在有不同的声音。”高毅回忆，药监局的沟通会上有领导反映，山村里的老百姓希望也能享受到大城市丰富的药品。潜台词是，处方药网售能扩大药品在基层市场的覆盖，帮助偏远患者得到新特药，更好地配合分级诊疗。
网售处方药放开，有方便公众购药的考量，尤其是慢性病、老病号。病情稳定的慢性病患者需要长期服用某种药物，排队挂号、排队见医生、排队付费、排队拿药，折腾半天时间，只能拿到最多一两周的药。放开后，患者可以免去频繁跑医院或药店拿药之苦，更不用再托人买药，可以直接通过网上配送。
患者的另一大困扰在于，医院出于控制药占比的考虑，往往不愿意多开药，也不愿意开贵药。“怎么办呢？总不能一家家医院去问，只能去网上找有货的买。”有患者感叹，很多医院的进口药被国产替代，放开后，起码多了自主选择的空间。
“更重要的是可以有效平抑虚高药价，为药品流通带来更高的效率和更低的成本。”移动医疗公司医库软件CEO涂宏钢提醒南方周末记者注意国务院机构改革的大背景——国家医疗保障局成立的本意是要降低医疗总费用、提高保障覆盖率。而通过放开处方药网售、促进市场充分竞争，恰恰能达到节流的目的。
据透露，目前药企中标价高于市场零售价格的差额，大部分都给了医院、医生回扣。中国社科院经济所公共政策研究室特约研究员贺滨预测，网售处方药放开后，“高开高返”的这部分将逐渐消失，加之药品间相互竞争，价格有望下降。
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是为了用药安全，还是利益？
实体药店和医药电商这两大阵营各执一词的场景似曾相识。
2014年5月，原国家食药监总局曾公布《互联网食品药品经营监督管理办法（征求意见稿）》，拟放开处方药在互联网上的销售。征求意见稿发布之前，国家发改委、原食药监总局、原卫计委等部门专门召集了阿里、京东等布局医药的电商巨头到北京参加研讨会，讨论如何推动网上售药。
但文件一出，数十家连锁药店和中国医药商业协会、中国医药物资协会联名上书抵制。理由和此次如出一辙，“放开后监管难度巨大、用药安全难保障”。
对于此次可能的政策解禁，谢子龙称“早有思想准备”。“对方‘工作’了好几年，这次终于爆发了。”他暗指，这是医药电商反复游说的结果。消息刚传开，他就给国家药监局的相关领导通了电话。“他们也担心放开后会出现药品安全问题，但这次的批示来自国务院，估计拦不住。”谢子龙透露。
同时，他也不忘强调业内大佬们对自己的支持：“真正学药、做药、懂药的，无一例外持反对意见。”
贺滨直言，全力反对亦有利益考量，因为政策松绑对传统药商是件“要命的事”。
谢子龙否认了这一说法，“反对不是因为公司业绩会受冲击，而是为了公众用药安全。”年报披露，截至2017年底，老百姓大药房共有直营门店2434家，加盟门店299家；益丰大药房共开设2059家连锁门店。
“即便网售处方药放开，短期内对实体药店的冲击并不会很大。”湖南养天和大药房企业集团有限公司董事长李能解释。目前，国内80%的处方药在医疗机构内销售，药店只占20%。网售处方药的前提是处方外流，而现实是，医疗机构不会轻易对接外部系统。“处方外流和医保支付这两块‘硬骨头’不啃掉，医药电商的春天没那么容易到来。”
但在涂宏钢看来，这就像悬在药店头顶的达摩克利斯之剑。不同于服装等消费品，药品是高度标准化且无需现场体验的商品，政策松绑后，线下门店的必要性将越来越小。
对于电商渠道，线下药店的心态始终矛盾。反对归反对，连锁药店巨头们也在拼命卡位。它们并没有放弃自身电商官网的建设，有些还在阿里健康、京东医药开设了旗舰店。上市药店老百姓大药房还与互联网医院平台微医合作，通过药店＋在线问诊模式抢占原本被医院牢牢把控的处方药市场。
多一个渠道固然是好事，但黄修祥坦言，阿里健康、京东医药等医药电商本身就有强大的流量入口，“网售处方药一旦放开，药店自建的网站根本没法与之抗衡，消费者肯定会被分流。”
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如何监管是关键
事实上，即便没有放开，目前已有互联网企业巧妙绕过国家政策门槛，尝试网售处方药。比如微医就通过与医院、药店共建处方共享平台，医生将电子处方上传至平台，由执业药师审核。患者在线结算药费后，可选择到就近的定点药店自取，也可由供应商送货上门。
微医回复南方周末记者称，平台自建了150人的药师团队远程审方，检查配伍禁忌、合理用药等。必要时，还会通过高清摄像头与患者直接沟通，询问病情、用药史等情况。合作的药品配送企业也都通过了GSP（产品供应规范）认证。“需要冷链配送的药品不多，但从药品出库到消费者手中，冷链条件也能满足。”微医表示。
发达国家普遍对网络售药抱有宽容的态度，但对网售处方药政策不一。
美国处方药的销售，必须凭医生开具的电子或纸质处方。如果药店没有处方就出售处方药，或是医生随意给病人开处方药，都将构成重罪。
与国内企业自建平台不同，美国拥有一个政府性质的平台，所有医生开具的处方都在该平台上流转。同时，每个药店都可从联网计算机上查到全美所有医生的登记资料。若遇到处方不确定是否为某个医生开出时，药师需要致电医生，核实后才能卖出药品。
但在受访专家们看来，对标西方发达国家并无多大的借鉴意义。这些国家的药事服务规范发达，但中国的执业药师短缺，一些实体药店都看不到真正的药事服务。
谢子龙还指出，医药电商进军互联网医院，负责药品供给配送，互联网医院提供医疗服务，这可能会导致一种危险的倾向——“医生是否会开出趋利的处方？以药养医的利益链条会不会从实体医院转移到线上？”
诸多矛盾都有赖于网络售药监管和法律的跟上。“国内网售处方药的社会基础和产业基础都比较薄弱。”国家行政学院副教授胡颖廉分析，正因为此，监管部门对政策放开一直持审慎的态度。
原食药监总局在2018年2月发布的《药品网络销售监督管理办法（征求意见稿）》的起草说明中提到，互联网药品经营监管目前面临一些新问题，包括：2017年初互联网药品交易服务企业审批（第三方平台除外）取消，拟开展互联网售药业务的企业大幅增加，监管对象增多，监管压力较大；此外，互联网药品经营的发展越来越快，参与主体和销售模式多样，销售地域广泛，监管能力和技术手段都跟不上。
国务院机构改革后，药品监管机构只设到省一级，药品经营销售等行为的监管由市县的市场监督部门统一承担，但网售处方药的销售范围却覆盖全国。胡颖廉感觉，两者间存在一定的“不匹配”——假设某医药电商的总部设在某地级市，根据属地管辖，应由该地市的市场局监管，那么“协调全国的难度就有些大了”。
高毅透露，5月28日的沟通会上，国家药监局倾向于“网订店取”“网订店送”的药品配送模式，希望将网上药店的销售限制在某个范围内，以避免跨省难监管的问题。
正面清单或负面清单亦在考虑之中。可以预见的是，处方药的网络销售不会一下子放开。“药监局当时的说法是，等卫健委先明确了哪些病可以在互联网上诊疗，药监局再确定可以放开的处方药范围。”高毅说。
（视觉 | 周思宇）
本文首发于2018年6月7日南方周末，欢迎个人点赞转发朋友圈。公号、报刊等转载请在后台留言，未经许可禁止转载。
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