主诉
确诊鼻咽癌5年余,左颞叶占位放疗后3年。
现病史
患者41岁中年男性，因“发现颈部包块、左耳听力下降，回吸性血涕”于2010年7月7日就诊。
辅助检查
（1）鼻咽喉镜活检提示：低分化鳞癌（T4N2M0，Ⅳa期）。
（2）2010年7月14日鼻咽MRI提示：左侧鼻咽顶后壁外壁不规则异常信号，左侧咽隐窝、咽鼓管、咽旁间隙变窄，肿块向上累及左侧蝶窦，向前累及左侧鼻腔。
（3）首次放疗剂量：D95PGTV-nx: 6900cGy/30f/6W；D95 PGTV-nd: 6600cGy/30f/6W；D95 PTV1: 6000cGy/30f/6W；同步化疗四周期（FBP-顺铂、平阳霉素、5FU）。
（4）放化疗结束后三月复查：颈部淋巴结明显减小、咽隐窝、咽鼓管等结构清晰。之后继续化疗两周期（TFP），并于2011年6月、9月及2012年3月、9月复查，提示病情稳定。
（5）复查鼻咽部MRI提示：左颞叶异常信号结节并周边水肿，约1.5*1.7cm，可见强化；继行PET-CT。
病例图片
病例图片
病例图片
病例图片
病例图片
病例图片
病例图片
病例图片
病例图片
病例图片
病例图片
病例图片
病例图片
检查提示
（1）鼻咽部未见明确复发征象，大脑左颞叶稍高密度结节并周围水肿，多为肿瘤转移性病灶。
查体
头部MRI见上图
病例图片
初步诊断
1、患者左侧颞叶局部病灶的鉴别诊断：转移性病灶或其他？
答案
（1）二程放疗后最后还是做了手术，术后病理提示坏死。但并不代表二程放疗时是坏死，因为当时没有病理，但二程放疗后局部放疗区域的脑组织经过病理证实是有坏死（图为二程放疗后头颅MRI及病理结果）图15
（2）目前不能确定的是二程放疗前颅内病灶性质，一般晚期延迟型放射性脑损伤发生于放疗后6月到2年内，个别潜伏期可在6年以上。
（3）文献提示1cc脑组织受量超过52Gy,点剂量超过64Gy，颞叶损伤将明显增加，与剂量成线性关系。该患者因发现颞叶病变后未手术，行再程放疗，且疗后一月复查有效，二程放疗后9月出现病灶增大，行手术切除，考虑坏死，纤维化病灶。根据临床资料，暂考虑目前脑组织损伤系二程放疗后所致，病灶局控好。
（4）2014年3月手术至今，多次全身体检未发现病灶复发或远处转移。
经验及教训
鼻咽癌
（1）鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。是我国高发恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。
（2）常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。
病因
鼻咽癌的发病因素是多方面的。多年来临床观察及实验研究表明，以下因素与鼻咽癌的发生有密切关系。
1、遗传因素
（1）家族聚集现象许多鼻咽癌患者有家族患癌病史。鼻咽癌具有垂直和水平的家族发生倾向。
（2）种族易感性鼻咽癌主要见于黄种人，少见于白种人；发病率高的民族，移居他处（或侨居国外），其后裔仍有较高的发病率。
（3）地域集中性鼻咽癌主要发生于我国南方五省，即广东、广西、湖南、福建和江西，占当地头颈部恶性肿瘤的首位。东南亚国家也是高发区。
（4）易感基因近年来，分子遗传学研究发现，鼻咽癌肿瘤细胞发生染色体变化的主要是1、3、11、12和17号染色体，在鼻咽癌肿瘤细胞中发现多染色体杂合性缺失区（1p、9p、9q、11q、13q、14q和16q）可能提示鼻咽癌发生发展过程中存在多个肿瘤抑癌基因的变异。
2、病毒感染
（1）1964年Epstein和Barr首次从非洲儿童淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤）的活检组织中建立了一株可以传代的淋巴母细胞株。电镜下可见疱疹型病毒颗粒。由于它具有与疱疹病毒家族其他成员不同的特性，故命名为Epstein-Barr病毒，即EB病毒。
（2）从鼻咽癌组织中可分离出带病毒的类淋巴母细胞株，少数在电镜下可见病毒颗粒。免疫学和生物化学研究证实EB病毒与鼻咽癌关系密切。EB病毒抗体滴度的动态变化和监测，可以作为临床诊断、估计预后和随访监控的指标。
（3）除EB病毒外，其他病毒如冠状病毒等，也被认为参与了鼻咽癌的发生发展过程。
3、环境因素
（1）有报告显示移居国外的中国人，其鼻咽癌死亡率随遗传代数逐渐下降。反之，生于东南亚的白种人，其患鼻咽癌的危险性却有所提高。提示环境因素可能在鼻咽癌的发病过程中起重要作用。
（2）流行病学调查发现，广东省鼻咽癌高发区内的婴儿，在断奶后首先接触的食物中便有咸鱼。另外，鱼干、广东腊味也与鼻咽癌发病率有关。这些食品在腌制过程中均有亚硝胺前体物亚硝酸盐。人的胃液pH值在1～3时，亚硝酸或硝酸盐（需经细胞还原成亚硝酸盐）可与细胞中的仲胺合成亚硝胺类化合物。这些物质有较强的致癌作用。
（3）某些微量元素，如镍等在环境中含量超标，也有可能诱发鼻咽癌。
诊断
鼻咽癌早期发现、早期诊断最为重要。能否早期发现，早期诊断与以下几点有密切的关系：
1、肿瘤的原发部位及肿瘤的生长方式（外生性或黏膜下向深层发展）。
2、在临床工作中，如遇到原因不明的一侧进行性咽鼓管阻塞症状；涕中带血或后吸鼻后“痰”中带血；颈侧淋巴结肿大；原因不明的头痛；外展神经麻痹等患者均应考虑到鼻咽癌的可能，进行详细检查。
预后
閱讀更多 輕盈醫學 的文章
