2019冠状病毒病(COVID-19)该病毒引起的临床症状主要为早期发热、干咳、乏力等，但仍有部分患者表现为腹痛、腹泻、咽痛等。其中以腹痛为主要症状的女性患者达到2.2%，需与COVID-19合并妇科急诊、内外科急腹症相鉴别，这两类患者如诊治不及时，容易延误治疗，同时增加医护人员院内感染风险。为了使广大妇科医生明确COVID-19疫情防控期间妇科急诊患者临床诊疗防护措施，我们将目前COVID-19合并妇科急诊的临床诊治经验和相 关措施做一总结，以供参考。
COVID-2019疾病特点及流行病学
1. 病原学
目前研究提示，SARS-COV-2与蝙蝠SARS样冠状病毒同源性达85%以上，提示其可能来源于蝙蝠，而穿山甲或为其潜在中间宿主。SARS-COV-2对紫外线和热敏感，56℃ 30min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒,氯己定不能有效灭活病毒。
2. 临床表现
目前研究提示COVID-19潜伏期为1~14 天，多为3~7天。患者症状以发热、干咳和乏力为主, 少数伴咽痛、头痛、腹痛和腹泻等症状。按照症状轻重可将患者分成轻型、普通型、重型和危重型。轻型临床症状轻微, 影像学未见肺炎表现。普通型具有发热、呼吸道等症状,影像学检查可见肺炎表现。重型患者多在发病1周左右出现呼吸困难，严重者迅速进展至危重型并出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症休克、难以纠正的电解质紊乱和凝血功能障碍等,引发细胞因子风暴,导致患者多器官功能衰竭。
妇科是妇产科的重要学科门类，病种多，病情复杂，妇科急诊较多表现为腹痛、阴道流血等症状。在目前COVID-19 女性患者可表现为腹痛的新形势下，二者需鉴别诊断，亦需与内外科急腹症相鉴别。
1. 常见急诊妇科疾病
种类较多，包括：异位妊娠，卵巢黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，难免流产或异常子宫出血致失血性休克，外阴阴道创伤导致大量出血或血肿甚至失血性休克，子宫切除术后阴道残端破裂等，上述疾病均可出现腹痛的临床表现，如同时合并COVID-19，可增加诊治难度及感染 暴露风险。同时，急诊术后患者机体抵抗力下降，肺部感染机会增加。
2. 妇科手术
麻醉常需行呼吸机辅助通气、患者术后平卧等致患者术后肺功能恢复时间延长。妇科微创手术诸如腹腔镜、宫腔镜手术技术应用普遍。腹腔镜手术中人工气腹可导致患者肺容积减少、气道压增加、CO2 潴留和肺顺应性下降，不利于患者术后肺功能恢复。宫腔镜手术容易导致患者肺水肿，影响患者肺功能恢复，增加COVID-19发病风险。
3. 妇科肿瘤
患者综合治疗后免疫力下降，如出现阴道残端破裂出血等急诊情况，更易发生SARS-COV-2引起的肺部感染。
4. 内外科急腹症
常见疾病如：系统性红斑狼疮、过敏性 紫癜(腹型)、糖尿病酮症酸中毒、急性阑尾炎、急性胃肠炎、 急性胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻、肠穿孔等,如同时合并SARS-COV-2感染,则需尽快明确诊断,评估病情后按相关专科诊治流程进行。
妇科急诊工作中面临极大的暴露风险及诊治挑战。在严格遵循疫情防控的各项措施下,妇科应建立起与内科、外科、麻醉科、手术室、院感 科、隔离病房、发热门诊等多学科协作(MDT)诊疗机制,建立"线上应急会诊,线下术中会诊" 的流程,最大化保障临床医疗安全,避免医护人员感染。
COVID-19疫情防控期间妇科急诊患者急诊问诊及筛查流程
1. 筛查流程
根据表1中相关内容完成流行病学问诊及妇科专科问诊。如果排除COVID-19，则按常规救治流程执行，如不能排除疑似患者则按图1流程执行(图1)。应在第一时间评估患者病情,一旦确定COVID-19疑似患者同时合并妇科急症,应立即执行本共识的相关建议,并及时向医院报备。
2. COVID-19疫情期间医护人员防护
所有标本应视为具有潜在传染性,与之接触的各类人员需按照国家卫生健康委员会制定的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》执行,遵循标准预防及分级防护的原则。标准预防是指基于患者血液、体液、分泌物(不包括汗液)、黏膜和非完整皮肤均可能含有感染性因子的原则，为了最大限度减少医院感染的发生，所采取的一系列措施。分级 防护是在实施标准预防的基础上，采取接触隔离、飞沫隔离和空气隔离等措施。应评估参与紧急救治的医护人员暴露风险,选择不同级别的个人防护用品。鉴于 COVID-19 患者可能无症状或症状轻微,因此建议湖北地区的医护人员把所有急诊就诊患者视为潜在的疑似患者,采取二级或三级防护。
3. 妇科急诊患者可选择的辅助检查
评估患者生命体征、妇科检查及相关有创检查、影像学改变
COVID-19疫情防控期间妇科急诊患者院内转运流程
确定转运前，启动MDT及疑似病人院内转运应急机制, 做到转运过程中:专用推车,专门通道,专人陪同。使用物品应当标识清晰,医护人员防护得当。患者佩戴外科口罩或执行更高防护级别。
COVID-19疫情防控期间妇科急诊患者诊治中手术方式的选择及防护
对于急诊手术患者，排除可疑COVID-19后可按既定急诊手术流程进行操作;疑似或确诊COVID-19的患者，启动应急机制，上报医务处,同时启动COVID-19 多学科诊治模式, 及时与感染专用手术室、麻醉科、隔离病房等相关科室沟通后,在严格的三级防护下进行手术. 手术方式包括诊断性刮宫术、清宫术、开腹手术(避免宫腹腔镜手术对肺功能的不良影响)、外阴阴道外伤修补手术。原则上应该"速战速决",以冷刀手术为主。如果选择腹腔镜手术,需要采用封闭的气压吸引装置,严密防护气溶胶播散,避免增加感染风险。
COVID-19疫情防控期间妇科急诊患者术后管理策略
1. 患者转运及管理
按规定线路转运至隔离病房进行下一步治疗,建立类似于ICU的双医护人员团队参与管理。术后以治疗COVID-19为主,妇科团队提供协助并给出治疗建议。术后关注患者腹部症状改变，对发热及呼吸困难患者，还应与术后并发症如感染、肺栓塞等相鉴别，应特别注意预防感染及静脉血栓形成。
2. 手术室及相关器械消毒
应严格按照相关标准执行, 与患者相关用物应该专门污物通道，专门人员管理，标识清楚，转运得当。
3. 出院
当患者满足COVID-19出院标准时，除了严格遵守COVID-19出院后隔离措施外，妇科治疗团队应当评估患者腹部伤口愈合情况，给予换药或拆线等操作，并告知患者出院后定期复查、随访，必要时通过各医院推出的线上问诊及视频问诊指导院外注意事项。
参考文献
2019冠状病毒病(COVID-19)疫情防控期间妇科急诊患者临床诊疗防护原则和措施的建议