对于合并多支血管病变的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）伴心源性休克患者，急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时是否应同期处理非罪犯血管，一直是近年来的热点话题，2017年8月ESC指南似乎为这一争议画上了句号。然而，同年10月底TCT大会上CULPRIT-SHOCK研究结果的公布再度激起千层浪，对于这部分患者，非罪犯血管究竟该不该同期进行血运重建？
近期，ESC工作组就上述问题发表了新的意见和观点，指出此类患者行直接PCI时，应仅限于罪犯血管。全文发表于《欧洲心脏杂志》（EHJ）。
来自CULPRIT-SHOCK的挑战
文章指出，2017年ESC关于STEMI管理指南对合并多支血管病变的STEMI伴心源性休克患者，直接PCI时推荐行完全血运重建，即"罪犯"血管进行血运重建的同时，应考虑行非"罪犯"血管PCI。对于这一建议，指南给出了IIa/C的推荐级别。需要注意的是，这一推荐意见只是基于间接证据及观察性研究。
该指南发布不久即迎来了CULPRIT-SHOCK研究的挑战。CULPRIT-SHOCK是迄今规模最大的探究合并多支血管病变的急性心梗伴心源性休克患者最佳PCI策略的前瞻性、多中心、随机对照试验。共纳入706例患者（包括STEMI和NSTEMI），随机分入PCI同期处理非罪犯血管组或仅处理罪犯血管组。
研究结果显示，与同期处理非罪犯血管策略相比，仅处理罪犯血管的PCI策略显著降低30天死亡率和/或需要肾脏替代治疗严重肾衰竭的发生率（RR 0.83，95%CI 0.71~0.96，P=0.01）。主要终点事件的减少主要源于30天死亡率的下降。
基于CULPRIT-SHOCK研究充分而强有力的证据，指南工作组发表意见称，STEMI伴心源性休克患者在合并多支血管病变时，直接PCI应仅限于"罪犯"血管。下列情况下可能需要立即进行多支血管PCI：难以确定罪犯血管或初始时定位不准确，或者存在多支罪犯血管。
此外，在某些情况下，若非罪犯血管严重狭窄，血流受限，但需要向较大的心肌区域供血时，也可即刻行非罪犯血管PCI。
仔细权衡手术的获益与风险，以及并发症风险，择期行非罪犯血管PCI或许也是一种选择。
工作组也指出，新版ESC/EACTS心肌血运重建指南将于今年发布，其中涵盖迄今为止所有已发表的研究数据。届时，合并多支血管病变的STEMI伴心源性休克患者的血运重建策略将基于CULPRIT-SHOCK研究的可用数据，并考虑患者的个体因素。
最后，该工作组指出，证据来源非常重要。一般而言，来自非随机试验、回顾性研究及观察性研究的数据可能受到重要偏倚的影响，并且可能无法反映真实的影响。相比之下，来自随机临床试验的数据才是指导临床实践的最佳证据。CULPRIT-SHOCK研究是该领域目前唯一一项随机临床试验，证明常规多支血管PCI对于STEMI合并心源性休克患者并不安全。
参考文献
Borja Ibanez, Sigrun Halvorsen, Marco Roffi, et al. Integrating the results of the CULPRIT-SHOCK trial in the 2017 ESC ST-elevation myocardial infarction guidelines: viewpoint of the task force. Eur Heart J, May 29, 2018.
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编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 田新芳