用真实的保险理赔诉讼案例，为你揭秘保险购买时会遭遇到的各种套路。
用法庭审理告诉你如何反套路
今天的重疾险理赔案例也很有推荐意义。今天的不是拒赔，而是对理赔金额没有达成一致.
重大疾病保险都是有等待期的，目前一般为90天—180天两种等待期。当然以保险公司的机灵劲，早已研究出一种新的超长等待期。这种等待期基本为15个月到18个月，但是你还感觉不出来这么长。就是这么尿性。说到这，就顺便给大家介绍一下这种看着很美好的超长等待期重疾险（和今天的分享案例重疾险无关）
这种超长等待期重疾险和普通重疾险等待期看起来是一样的。但是他的重疾保额是这么说的，90天或者180天的等待期以后，从第二年开始，重疾险保额将乘以2.意思就是第二年开始的保额将是第一年保额的两倍。好像是占个大便宜。那么为什么不反过来想，本来同等保费或者差不多保费的情况下，别人家的从第一年开始就是30万保额，而这家却是第一年15万保额，第二年才是30万。如果第一年的等待期过后发生重疾不就白白损失了15万的重疾理赔金了吗。 各位，这个机灵 我介绍的还算清楚吧。
言归正传，说今天的案例
之所以说这个案例也有推荐意义，还得先看看案情简介
2017年3月14日，廖拥军在太平洋寿险投保10万保额的金佑人生终身寿险（分红型）A款附加重疾险2017年5月19日，廖拥军被确诊左下牙龈癌(T4N1M0,IV期)随后申请理赔时。太平洋人寿则以还在180天的等待期，所以退还保费，解除合同
（这里的退还保费，在保险合同里描述是“若被保险人于本附加合同生效或最后一次复效之日起 180 日内（含第 180 日）因意外伤害以外的原因导致 初次 患本附加合同所列 的 重大疾病的一种或多种，我们将按已交保险费给付重大疾病保险金，同时本附加合同及其主合同终止。”）
问题就来了。确诊时，投保人是处于等待期内的。因此要想得到理赔，根据条款就必须要证明这个重疾是因为意外导致的。现在大家可以考虑一个问题。因为意外摔倒导致的牙龈出血，然后去检查出牙龈癌，那么意外摔倒能否直接推导出牙龈癌的发生？
太平洋保险认为：不能 ！
上面这图中划线部分翻译过来就是
首先 不能简单适用合同法四十一条，格式条款有争议的就应当做出不利于格式条款提供方的解释。其次 意外摔倒只是加速了该疾病被发现的速度，并不是直接导致了该疾病的发生投保人继承人认为：保险公司应当理赔。就是因为摔伤后的检查才发现的牙龈癌.符合因为意外导致的致初次患本附加合同所列 的 重大疾病. 退一万，现在投保人廖拥军上诉期间因病身故，按照寿险理赔也应该进行理赔.
法院审理后认为如下
蓝色方框这段话可以说是能够胜诉的关键所在。因为这样的等待期内发生的重疾，要想理赔就必须证明是意外导致的。而意外摔伤能否直接推导出牙龈癌的发生就成了胜败的关键所在。
怎么证明意外就能导致牙龈癌？这个很困难，因此只有从格式条款有两种解释应当做出不利于格式条款提供方的解释入手。
而整个案件中，如何理解意外摔伤导致牙龈癌的产生就成了核心问题中的核心问题。
投保人的委托代理律师非常聪明的用 因为意外导致的投保人本身所隐藏的重疾险被提前发现及确诊，因此属于意外导致的重疾发生。 用这种理解方式来理解，并不是意外导致的重疾险直接发生这样的证明方式.一个是理解方式，一个是证明方式，非常的巧妙避开了对投保人不利的局面。
这就给了法院合理动用合同法四十一条权利。格式条款合同出现两种不同解释的，应当做出不利于格式条款提供方的解释，整个案件就基本被定下保险公司败诉。
最终，毫无悬念，保险公司败诉
最后，给大家再次介绍下，
本案 替 廖拥军 打赢这场官司的 原告代理律师：李美林，汨罗市正义法律服务所法律工作者。