醫保定點醫療機構的違規行為及監管對策——以巴中市巴州區為例
摘要：隨著醫療保障體制改革，新的巴州區醫療保障局組建以來，定點醫療機構監管一直是一項重要的工作內容。加強定點醫療機構監管是保障基金安全的一項重要手段，如何規範醫療服務行為，防止醫保基金流失，成為當前巴州區醫療保障工作所要面臨的一項重要任務。因此有必要對醫保定點醫療機構的違規行為及監管對策進行研究和分析，以期為今後相關工作的開展提供有益借鑑。
關鍵詞：醫療保障；定點醫療機構；監管
引言：
隨著醫療保障制度改革的不斷深入，如何保障參保群眾的切身利益，成為新組建的醫療保障部門的重要職責。巴州區醫療保障工作經歷了三個階段，第一階段是由人社部門下的醫療保險局承擔城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險職責，衛生部門承擔新型農村合作醫療保險工作職責；第二階段是2013年下半年開始，城鄉居民基本醫療保險有醫療保險局，統一管理，而城鎮職工醫療保險徵收工作職責劃轉歸人社部門下的社會保險事業管理局；第三階段便是2019年2月開始，新組建巴中市巴州區醫療保障局，負責城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、城鄉大病救助等支付工作，城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險徵收工作由稅務部門統一負責。巴州區區醫療保障制度不斷完善的過程，從一個側面反映了我國在醫療保障這項民生工程上的改革和發展。隨著參保覆蓋面的不斷擴大，待遇保障不斷完善，醫療保障部門所面臨的基金監管壓力也不斷增加。長期以來醫保基金一直是一部分人眼中的唐僧肉，加強對定點醫療機構的監管，防止基金流失成為了醫療保障部門的一項重要工作職責。
一、定點醫療機構的違規行為種類
（一）小病大治
有部分醫療機構在收治患者的時候，對入院指徵把握不嚴，一些患者病情較輕，在門診上就能夠完成治療，卻被當作住院患者進行收治。在患者進行在患者進行住院治療的時候，也存在過度醫療的行為，在治療過程中過多的採取各種不必要的檢查。造成這種情況，一方面是由於信息不對稱等原因，患者對自身病情不瞭解，另一方面部分醫院將醫護人員的收入與業績進行關聯，用過度醫療的方式為醫院創收。
（二）醫療服務不規範
醫療機構在進行醫療服務的時候，存在著一些不規範的行為，這些行為包括掛床住院、病歷不規範、醫療服務項目對碼錯誤。掛床住院是指患者在醫院做了相關治療之後，並沒有按照規定住在醫院，導致醫院在床率達不到規定；病歷不規範主要體現在無醫囑開展診療項目、有檢查收費全無檢查報告等；醫療服務項目對碼錯誤是指診療項目和藥品代碼與醫保系統對接不準確，就有可能導致實際開展的醫療項目與系統中顯示的不一致。
（三）醫療行為造假
醫療行為造假，包括冒名住院、病歷造假以及變造診療項目。冒名住院是指，患者本身沒有參加職工或者居民醫療保險，但是借用已經參保的人員的信息，進行住院治療，從而享受醫療保險待遇，而醫院在這其中就承擔著審核不力的責任。病歷造假是指醫院在對患者進行治療的時候，將沒有進行的診療項目納入住院費用中，甚至以假住院的形式騙取基金，有的醫療機構利用部分患者的醫保法規淡薄和愛貪小便宜的心理，以體檢等名義收治患者住院，患者不僅不需要交錢，甚至還能夠獲取補貼，實際上是利用患者信息進行病歷造假。變造診療項目是指實際開展的本來項目屬於可報範圍外的項目，在系統錄入的時候，卻將其變造為可以報銷的項目。這些都是嚴重的，違規甚至違法行為。
二、定點醫療機構違規行為的原因
（一）從參保患者方面看
一是參保患者與醫療機構之間的信息不對等，由於醫療保障相關政策宣傳不到位等原因，參保患者對醫保相關規定不夠了解，因此在住院的時候，多聽從醫院方面的安排，同時由於醫療資源分佈不均，患者對於治療病情所需要開展的診療項目並不瞭解，這就導致小病大治，過度醫療等違規行為的出現。二是參保患者法制意識淡薄以及貪佔小便宜的心理作祟，隨著醫療市場不斷變化，治療疾病所花費的費用不斷增加，患者所承擔的經濟壓力越來越大，有時候為了減小醫療費用支出，便在醫院的引導下，合謀騙取醫保基金，卻不知已經邁入了違法的陷阱。
（二）從醫療機構方面看
一是不能嚴格落實醫保制度，一些醫療機構對於醫保政策不夠熟悉，對於新出臺的文件，也沒有進行深入的理解，再加上醫院內部管理，沒有形成嚴格的制度，這就導致在執行醫保政策過程中出現了偏差。二是醫療資源分佈不均衡因素導致部分醫療機構有恃無恐，以巴州區為例，除鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構以外，巴州區僅有一家三級醫療機構和兩家二級醫療機構為公立醫療機構，其餘的全部是私立醫療機構，醫療資源分佈不均，在公立醫療機構向市場化方向發展的路上，醫護人員的經濟收入與其業務量成正比關係，由此導致醫保制度不能夠嚴格的落實，違規行為三番五次的發生。
（三）從醫保部門方面看
從醫保部門的角度看，不要體現在監管力度不夠上面。一方面監管力量不足，目前還有大量的異地住院患者將醫療費用直接帶到醫保局審核，醫保局工作人員大部分的經歷便用在了費用審核上，而用於監管的人員較少，壓力較大。另一方面，專業程度不高，在對醫療機構的診療行為監管方面，存在著外行監管內行的尷尬局面，導致不能及時的發現問題。
三、對醫療機構違規行為監管的建議
為保障醫保基金安全，維護參保人員的合法權益，醫療保障部門已經有效的提升了醫療機構監管力度，大力向參保群眾宣傳醫保政策，嚴格落實准入制度，加強醫療機構定點協議管理，對違規行為加大處罰力度，取得了較好的效果，在一定程度上遏制了醫保基金的流失。但從長期方面來看，還可以從以下幾個方面防範定點醫療機構的違規行為。
（一）落實分級診療制度
分級診療制度已經提了很多年，到落實情況一直不理想，要落實分級診療，醫療保障部門需要做好這些工作。一是制定完善的分級報費制度，涵蓋包括職工、居民在內的所有參保人員，等級越高，起付線也就越高，報費比例越低。二是完善基層醫療機構醫保服務水平，提升直接結算能力。三是提升診療水平，醫保部門要和衛生健康部門合作，藉助醫聯體建設的契機，提升醫務人員的業務水平，增添先進的醫療設施，提升基層醫療機構診療能力。
（二）加強醫保監管信息化建設
隨著信息化時代的來臨，醫療保障信息化建設成為了必然的趨勢。在醫療監管方面可以依託智能審核平臺等系統，實時監控醫療機構的診療情況，對醫療機構可能存在的違規行為早發現、早調查、早處理。當前巴州區醫療監管信息化建設和運用方面還存在許多不足，需要進一步加強分析和研究，為推動醫療監管起到積極的促進作用。
（三）加大聯合執法力度
醫療機構監管僅靠醫療保障部門的力量，很難取得良好的效果，醫療機構開展醫療服務行為，涉及多個部門的職責，因此加強醫療機構監管，離不開相關職能部門溝通協調，共同加大聯合執法力度。可以建立涵蓋醫保、衛生、質監、工商、公安等多個部門的聯席會議機制，對醫療機構進行監管。
（四）健全醫保誠信體系
各行各業都建立起相應的誠信體系，對於促進行業的發展發揮著重要的作用，因此有必要將誠信體系納入醫療機構監管領域。可以根據實際情況和監管的需要對轄區內定點醫療機構進行誠信考核分級，根據誠信等級對年度付費總額進行控制。並分級制度的建立，有利於對醫療機構形成壓力，使醫保政策能夠更好的得到落實。
四、結束語
綜上所述，加強對醫療機構監管，是當前醫療保障部門所面臨的一項重要任務，只有建立健全科學合理的醫療保障監管制度，還能夠有效的杜絕定點醫療機構違規行為，將各項醫療保障政策完整落實。加強對定點醫療機構的監管是維護醫保基金安全的重要手段，為以後醫療保障制度改革的不斷深入打下堅實的基礎。
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