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來源：中國醫療保險
作者：孫立群、田雨 國新健康研究院
日前，中共中央、國務院印發《關於深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），該《意見》是新時代醫療保障制度重要的頂層設計和重大改革方案，對醫療保障事業發展意義深遠。此次改革以醫保為發力點，著眼醫改全局，明確提出深化醫保制度改革要發揮醫保基金戰略性購買作用，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，將深化醫保制度改革放在了醫改全局更加重要的位置。當前來看，醫保是將支付機制和監管機制作為重要工具和管理手段，“雙管齊下”調節和監督醫療服務供方行為，引導醫療資源合理配置的。此次改革意見為進一步有效發揮醫保支付機制和監管機制的作用，在全面統籌規劃、推動管理理念和治理機制創新等方面提出了更高要求。
將績效管理理念貫穿始終，
建立有效的激勵約束機制
績效管理作為一種以目標結果為導向，通過建立有效的激勵約束機制和考核評估體系，對組織和個人的行為價值進行系統思考和持續改進的管理過程，最早應用於企業經營管理，近年來其管理理念也逐漸被應用於公共事業領域。國務院政府工作報告中就曾多次提出要創新行政管理方式，推進績效管理，將其作為提升國家治理能力的重要手段。此次醫保制度改革也體現出針對醫保支付和基金監管的績效管理思路，將績效作為重要標準，充分發揮績效管理的“指揮棒”作用，通過建立科學合理的績效管理規則和考核評價體系，形成激勵約束機制，從而有效提升醫保管理服務質量和服務效率。
01 績效管理應與醫保基金支付掛鉤
由於目前醫保支付的主要對象是住院病例，在多元支付方式中，相比單病種付費，按疾病診斷相關分組（DRG）付費可基本實現住院疾病的全覆蓋，其應用範圍更為廣泛。通過將DRG這一分組工具與醫保支付相結合，將過去的按服務量付費轉變為按質量、績效付費，能夠倒逼醫療機構形成以成本控制為核心的新收入模式，建立運行新機制。在此過程中，一是要建立科學合理的預算形成機制，實施預算績效管理。二是費用支付要與醫療質量、定點機構的協議履行績效考核結果相掛鉤。三是要同步配套做好基金監管，實施全過程績效評價。此次改革《意見》提出建立管用高效的醫保支付機制，是醫保改革在價值醫療領域的重要實踐。因此，在建立支付規則和考核評價體系的過程中也需要同時注重對於臨床療效的衡量和成本效益的評估，促使醫療服務提供方以價值為導向進行績效改進。
02 績效管理應覆蓋基金運行全過程
為了維護醫保基金安全運行，提高基金使用績效，不僅要創新監管方式，也要對基金運行全過程實施績效管理，建立醫保基金績效評價體系。
在醫療服務環節，需要在對定點醫藥機構開展事前、事中、事後的全過程實時智能監控的基礎上，實行綜合性績效考核，分類完善科學合理的考核評價體系，健全績效考核分配製度，促使醫藥機構自覺主動的進行自我約束和管理。
在經辦管理環節，《意見》配合醫保市級以下垂直管理和經辦服務下沉，提出建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制，能夠有效緩解基層責任弱化和服務能力不足等問題。
在綜合監管過程中，也需要通過開展地區基金運行的綜合績效評價，全面掌握各地基金運行和風險防控情況。此外，國家醫保局成立以來一直鼓勵引入第三方社會力量參與基金監管。此次改革也勢必推動針對第三方服務的績效評估和績效付費機制的建立，並結合相關制度建設使之能夠成為一種常態化的監管方式。
03 績效管理應注重系統性考核評估
相較於對單一服務主體或服務行為開展的績效評價，對患者全病程週期的系統性評估更能反映醫療服務產生的實際效果和價值。此次改革就以實行人財物統一調配、一體化管理的緊密型醫聯體為切入點，提出探索對緊密型醫聯體實行總額付費，加強監督考核，結餘留用、合理超支分擔。這種以醫保支付方式為紐帶，對整合型醫療服務體系進行系統性的考核和支付，更有助於醫療服務績效的整體性改進。
打造“全國一盤棋”，
提升醫保管理服務效能
由於過去地區間發展不平衡、各級各地對改革的認識程度不一、醫保管理碎片化且缺乏有效的聯動機制等原因，醫療保障長期存在不統一、不平衡、不規範等問題，政策的整體性、系統性和協同性不足。要從根本上解決問題必須要按照全國統一制度、統一規劃、統一部署的思路，通過建立縱向貫通、橫向聯動的協同工作機制，打造“全國一盤棋”，全面優化管理服務體系和資源配置，提升醫保綜合管理服務效能。
01 統一制度規範和標準，實現有效支付和監管
此次改革一是提出統一基本醫療保險統籌層次，按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準做實基本醫保市級統籌。二是通過建立待遇清單制度嚴格規範各地基本支付範圍和標準，並逐步實現全國醫保用藥範圍基本統一。
三是構建全國統一的醫療保障經辦管理體系。四是統一醫療保障業務標準和技術標準。通過建立全國統一的醫保籌資運行、待遇保障、管理服務和信息標準規範，能夠進一步有效發揮醫保支付機制和監管機制的作用，推動各地醫保公平、協同發展。02 縱向延伸管理服務鏈條，引導醫療資源合理配置
此次改革通過統籌層次上移和管理服務下沉，縱向延伸了醫保管理服務鏈條，建立風險分擔和責任共擔機制，也使得各項改革措施的落地執行能夠更加順暢。一是可以充分發揮醫保支付方式對區域醫療資源配置的引導作用。根據區域範圍內整體的基金運行和醫療資源佈局情況，統籌規劃設計醫保支付機制。此外，對近年來發展迅速的互聯網醫療、醫聯體等新服務模式，可以有針對性的優化改進預算管理和支付機制，推動實現患者就醫分流，優化資源配置。二是可以藉助信息化、大數據技術手段，將基金監管和服務有效延伸至基層，利用醫保建立的外部激勵約束機制，推進對基層醫療機構的服務賦能和管理變革，增強醫療服務可及性，從而助推分級診療制度落地，促進深化醫改目標的實現。
03 橫向推進“跨界”聯動，加強醫保管理服務協作
在跨區域協作方面，要適應異地就醫結算和“互聯網+醫療”等新服務模式，探索開展跨區域基金預算和就醫協議管理，做好醫保跨區域轉移接續，有效支持跨區域的醫療資源連接。相對應的，也需要充分利用大數據、智能化等新技術手段的優勢，做好跨區域基金運行的風險評估和預警。
在跨部門協作方面，《意見》提出在基金監管過程中要實施跨部門協同監管，尤其在醫保信用體系建設中，提出推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒，加強部門聯合執法。通過增強部門間主動的聯動配合，有效提升監管和執法力度。
在跨服務協作方面，《意見》針對此次新冠肺炎疫情，提出統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。藉此，醫保也有望利用其支付機制和監管機制的引導作用推動醫療服務模式實現從“重治病”到“重防病”的轉變。
促進各參與主體間良性互動，
持續推進醫保治理創新
醫保治理與傳統的管理理念相比更加強調在制度安排與實施過程中促進各參與主體間的良性互動。此次改革在醫保治理創新方面也提出了更高要求，包括提高醫保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平，以及探索建立共建共治共享的醫保治理格局。
01 建立協商機制凝聚“共建”共識
此次改革明確指出在推進醫保支付方式改革過程中，要健全醫保經辦機構與醫療機構之間的協商談判機制，促進醫療機構集體協商。因此，需要通過建立公開透明的協商談判和溝通反饋渠道，形成多方聯動的協商工作機制，以信息化、大數據和臨床知識庫為依託，緩解醫保醫療間的信息不對稱，提升雙方溝通和對話的能力。只有各相關方經過充分協商就改革方案、定價支付標準等達成共識，才能夠從根本上調動各方參與積極性並確保改革的順利推進，從而有效提升醫保治理能力和醫保治理現代化水平。
02 強化社會監督構建“共治”保障
此次改革明確提出要推進醫療保障經辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經辦服務。政府部門將在做好行業監管的同時，通過打造公平公正的市場環境，鼓勵市場主體公平參與競爭，提供主體多元化、方式多樣化的醫保公共管理服務。在此過程中，區別於政府行政監管維度的第三方專業化監督評價能夠發揮更大作用，成為醫保社會治理機制良好運轉的有效保障。
03 增強數據驅動構建“共享”格局
無論是醫保治理成果的共享還是工作機制的聯動都離不開數據技術的支撐。此次改革也明確提出要實現全國醫療保障信息互聯互通，加強數據有序共享，為充分開發應用大數據這一重要戰略資源提供了有利條件。在保障數據規範管理和安全的前提下，大數據也可以更加有效的應用於醫保治理創新。例如按DRG付費的醫保支付方式，本身就是一項較為複雜的技術，需要具備較高的數據和技術條件，包括疾病診斷和操作編碼、疾病分組、費用測算及信息支持系統的建設等都有賴於數據技術的支撐；基金監管方面也需要根據醫療服務模式和欺詐騙保行為新特點，不斷探索推進利用新的數據技術手段提升監管效率和效果，推動監管方式的創新。
原標題：如何發揮支付機制和監管機制在深化醫保制度改革中的作用
• 5大趨勢，看醫保制度改革將如何重塑醫療市場
• 深化醫保制度改革：中央文件發佈後，下一步要怎麼走
• 盡力與量力：深化醫保制度改革中的理性務實精神
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