2019年，榆林市政府印發了《榆林市城鄉居民基本醫療保險制度整合工作實施方案》，將“城鎮居民醫療保險”和“新型農村合作醫療”兩項制度進行了整合。2020年實現了信息化管理、繳費標準、待遇保障、醫保目錄、定點管理、基金監管“六統一”，全面建立我市統一的城鄉居民醫療保障制度。
那麼這次改革後，我們城鄉居民享受的醫療保障待遇有什麼變化呢?榆林市醫療保障局來為大家解答。
一、城鄉居民參加醫保後可以享受哪些待遇?
榆林市城鄉居民參保後可享受住院、普通門診統籌、門診慢特病待遇，符合條件的還可享受大病保險、大病保障和醫療救助待遇。在此基礎上，2020年我市又提高了建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員、低收入群體、特定救助對象、因病致貧對象等患者的門診、住院、慢性病的報銷比例和封頂線，將大病保險比例提高了5%，並取消了建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員的大病保險封頂線。城鄉居民醫保的保障範圍和覆蓋面與過去相比進一步擴大，初步形成了保基本、重大病、傾斜困難群眾，三重保障全覆蓋的醫療保障模式。特困人員的實際支付比例達到了100%。
二、醫保報銷政策是依據什麼制定的?
為什麼不100%報銷?
醫保報銷比例高低是根據醫保基金籌集的多少，遵循“以收定支”，不超總基金數量的原則來確定的，當前籌資的基金數量還不能達到100%報銷的水平。
榆林市所有的報銷指標設置是根據《陝西省醫療保障局關於統一完善城鄉居民基本醫療保險制度建設的指導意見》“城鄉居民基本醫療保險始終堅持基本醫保保基本醫療的公平普惠的原則，堅持從省(市)情出發，實事求是，既盡力而為、又量力而行。收住責任邊界，科學確定待遇保障水平，在基本醫保保基本的前提下，保障內容、範圍和標準要合理適度，防止出臺超出實際能力水平的政策標準”規定，結合我市基金超支的實際設定的，均符合我省規定。
三、城鄉居民參保時要注意什麼?
榆林市城鄉居民參保時，一定要提供正確的身份證號碼，並索取繳費發票。同時要注意自己的身份，比如是不是貧困戶、低保戶、重度殘疾人等，要按照政府確定的繳費標準交費，防止多交或少交現象發生。
四、城鄉居民不按規定繳費的有什麼影響?
城鄉居民基本醫療保險制度堅持權利與義務相對等的原則，符合條件的應參保居民有享受醫保待遇的權利，也有履行按時足額繳納醫保費的義務。從2020年起中斷參保的城鄉居民再次參保時，必須按中斷期間榆林市城鄉居民年度籌資標準補交中斷期所有年份的參保費用(包括政府補助和個人繳納部分)，且中斷繳費期間，不能享受所有醫療保險待遇。
五、為什麼今年的醫保費較往年有所上漲?
按照國家規定，城鄉居民醫保基金實行個人繳費和政府補助相結合的籌資模式，榆林市實施城鄉居民醫保制度(原新農合和城鎮居民醫保)以來，各級政府的財政補助力度逐年加大，目前補助標準已提高到每人每年520元，已經成為居民醫保基金的最主要來源，個人繳費標準也隨之提高到目前的每人每年250元，總體來看，政府投入增幅遠大於個人繳費。
隨著經濟社會的快速發展，參保群眾就醫理念和健康觀念的改變，醫療需求日益增長，醫學新材料、新技術、新設備的不斷使用，特藥納入醫保支付範圍和醫療待遇保障範圍的進一步擴大，導致醫保費用支出逐年增長。按照醫保基金“以收定支”的規定，就需要每年適當增加個人繳費和政府補助才能維持收支平衡，醫保制度才有可持續性，否則每年的醫保基金就支撐不起報銷支出的增長。
六、為什麼住院報銷要設起付線?
城鄉居民住院設置起付線的目的是為了防止小病大養、將本應該由門診治療的納入住院範圍的不合理行為，避免醫保基金浪費。所住醫院級別越低，醫療費用越低，起付線就越低、報銷比例越高。按照國家和陝西省規定，定點醫療機構住院起付線標準原則上按該醫療機構以往次均住院費用的20%～25%設置，因此榆林市一級醫療機構(鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)設置為200元、400元，二級醫療機構設置為600元、800元，三級醫療機構設置為2000元、2500元。市外醫療機構一級、二級、三級醫療機構起付標準分別為500元、2000元、5000元。參保居民在市內一級、二級、三級醫院住院報銷比例分別為80%、75%、55%，在市外一級、二級、三級醫院住院報銷比例分別為60%、50%、40%。同時，我們針對一些特殊病種一年只執行一次起付標準，如惡性腫瘤放化療等，最大限度減輕參保居民的經濟負擔。
七、參保居民在門診看病可以報銷嗎?
參保居民在門診看病也可以報銷，可在參保地的社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)、社區衛生服務站(村衛生室)就診購藥，報銷比例分別為60%、70%，普通人員每人每年最高可報銷100元，高血壓、糖尿病患者每人每年最高可報銷200元，特慢病患者門診費用的報銷封頂線更高。
八、參保居民患有慢特病的有什麼醫保待遇?
如何鑑定?醫院的住院病歷能不能使用?
參保居民患有診斷明確、病情相對穩定、治療方案明確但需長期門診治療的慢性或特殊疾病，可申請辦理慢特病醫保待遇，攜帶身份證、醫保卡將疾病相關資料和照片(2寸1張)提交至參保地縣市區醫保經辦機構或指定鑑定機構，鑑定通過的從鑑定之日起享受待遇，待遇有效期為2年。
慢性病的鑑定工作由各縣市區醫保局統一組織，抽調醫學專家(包括社會辦醫療機構專家)成立鑑定工作小組。參保人將有關醫療機構(包括公立、民營醫療機構)的門診、住院的病史資料提供給醫保經辦機構，由專家結合病人的症狀體徵、現場檢查化驗和病史資料反映情況等綜合判斷確定。為了避免重複檢查、化驗等情況的發生，節約醫療成本，減輕患者負擔，對能明確診斷、真實有效的病歷資料可直接採用，對存在問題的病歷資料(包括公立、民營醫療機構)一律不予採信。
九、城鄉居民門診慢特病患者如何就醫報銷?
報銷限額和報銷比例是多少?
已鑑定的慢特病參保居民持身份證和醫保卡(社保卡)在榆林市內定點醫藥機構就診購藥，實行即時結算。榆林市外居住已備案的慢特病患者須在居住地定點醫療機構就醫，保存門診病歷和發票等就診資料，每年12月底前在參保地醫保經辦機構審核報銷。
榆林市城鄉居民門診慢特病根據疾病的嚴重程度分為八類，年度報銷限額最低可報銷500元，最高可報銷18萬元。慢特病參保居民患者在定點醫藥機構就醫購藥的報銷比例根據醫療機構等級確定，村衛生室(社區衛生服務站)報銷比例為70%、鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)報銷比例為 60%、一級及以上市內外醫療機構和慢特病定點藥店報銷比例為55%。
十、城鄉居民大病保險如何報銷?
普通參保居民住院費用(含部分病種的門診自付合規費用)按照基本醫療保險政策規定報銷後，年度政策範圍內個人自付費用累計達到1萬元以上部分還可進入大病保險報銷，分段報銷比例為1～5萬元(含)按60%報銷、5～10萬元(含)按65%報銷、10萬元以上按70%報銷，每人每年最高可報銷30萬元。
十一、聽說榆林市較其他市還新增了大病保障政策
哪些人可享受大病保障待遇?
報銷標準和比例是多少?
除享受醫保扶貧政策外的所有參保城鄉居民可享受大病保障報銷待遇。參保居民經大病保險報銷後政策範圍內個人自付費用仍超過3萬元(不含3萬元)以上的部分以及基本醫保、大病保險報銷達到支付限額以上的政策範圍內住院醫療費用達到3萬元(不含3萬元)以上納入大病保障，按50%的比例進行報銷。在城鄉居民醫保門診特殊慢性病保障範圍內的疾病，政策範圍內診療費用，在按相關規定報銷後個人自付費用在2萬元(不含)以上的部分按50%給予補助。不在城鄉居民醫保門診特殊慢性病保障範圍內的罕見疾病，政策範圍內診療費用達到2萬元(不含)以上的部分，按50%給予補助。
十二、新生兒如何參保繳費，有什麼特殊政策?
按照榆林市城鄉居民基本醫保政策規定，戶籍在我市的新生兒出生當年不繳費，但應在出生90天內以自然人身份到戶籍地(居住地)醫保經辦機構辦理參保登記，參保後按規定享受當年城鄉居民醫保待遇，下一年度以自然人身份辦理參保繳費。
十三、異地居住的參保居民如何就醫?
參保居民因病如何辦理轉診，費用如何報銷?
榆林市城鄉參保居民在異地長期居住的，每年度參保繳費時辦理異地就醫備案登記手續，同時選定異地就醫定點醫療機構即可，在即時結算的定點醫療機構發生住院費用即時報銷。參加我市城鄉居民醫保的大學生在休學、寒暑假、法定假日、教學實習期間，可在家庭居住地或實習地定點醫療機構就醫，發生的住院醫療費用按照長期異地居住人員標準予以支付。參保居民因病情需要轉往市外醫療機構診治者，須三級甲等醫療機構出具轉診手續，由轉出醫療機構及時將備案信息上傳至醫保信息平臺。孕產婦、5週歲以下兒童、65週歲以上老年人等特殊患者及危重、急診、術後複診、精神類疾病、急性重大傳染病等免履行轉診手續。
十四、什麼是分級診療，為什麼要搞分級診療?
對群眾看病有什麼影響？
分級診療是指依據疾病的輕重緩急和治療難易程度，由不同級別和服務能力的醫療機構，按照疾病種類和病情變化情況進行診療或轉診，確保患者得到及時、適宜治療的醫療服務模式。為減少小病大養、過度醫療現象的發生，按照中、省要求、借鑑其他地市經驗，參加榆林市基本醫療保險的人員，因病就診時，原則上應選擇居住地或發病時所在地附近的村衛生室、社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構接受首次診查。由首診醫生結合病情，選擇治療方式或確定是否需要轉診，合理引導患者就醫治療。促進“小病在基層、大病進醫院、康復回基層”的就醫報銷格局形成。
從2020年7月起，進一步加大不同級別醫療機構間轉診與非轉診的報銷差距。由一級或二級醫療機構住院上轉的，上級醫療機構起付標準執行兩級醫療機構起付標準的差額部分。在三級醫療機構住院下轉的患者，不再繳納一級或二級醫療機構起付標準費用。未辦理轉診轉院手續直接在本市統籌區域內三級醫療機構住院的，基金支付比例降低10個百分點。未按規定辦理異地備案或轉診轉院手續，直接在本市統籌區域外住院的，基金支付比例降低25個百分點。通過這種獎勵和約束性報銷政策，引導患者合理分流就診，不斷提高醫保基金使用效率。
十五、農村貧困人口可享受哪些特殊醫保政策?
在參保繳費方面，榆林市建檔立卡貧困人口(2016年以來已脫貧和未脫貧的貧困人口)參保繳費進行定額資助，2020年個人僅繳納50元，其餘200元由政府補助。在住院報銷方面，農村貧困人口在各級定點醫療機構住院，政策範圍內醫療費用報銷比例提高10%。普通門診統籌報銷比例提高10%。
在大病保險待遇方面，農村貧困人口大病保險起付線降低至5000元，分段報銷比例提高5%，同時大病保險報銷不設封頂線。
十六、參保居民在公立醫療機構和社會辦醫療機構
就醫有無區別?
榆林市城鄉參保居民在公立醫療機構和社會辦醫療機構就醫享受同等待遇，公立醫療機構與社會辦醫療機構執行相同的醫療保險支付政策。在基本醫療保險醫療服務設施範圍和診療項目與支付標準上，公立醫療機構按規定收費並按規定納入支付範圍，社會辦醫療機構納入醫保支付範圍的醫療服務設施目錄、診療項目以及支付價格均參照同級公立醫療機構執行。同時，社會辦醫療機構可參照公立醫療機構選擇類別相同、功能相近的掛網醫用材料，可以網上採購也可以按規定自行採購。相同產品，社會辦醫療機構醫保支付價格不得高於公立醫療機構的零差率銷售價格，超限定範圍使用的醫保基金不予支付。
十七、我市城鄉居民醫保有沒有新的保障措施?
建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員、低收入群體、特定救助對象、因病致貧對象等患者的門診、住院、慢性病的報銷比例和封頂線，特困人員的實際支付比例達到了100%;將大病保險比例提高了5%，並取消了建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員的大病保險封頂線;將普通人口的基本醫療保險封頂線由15萬提高到18萬;新出臺了花費2萬元以上特殊疾病患者的二次補助，普通人群大病保險和封頂線3萬元以上患者的二次補助等政策。保障範圍和覆蓋面較前擴大，初步形成了保基本、重大病、傾斜困難群眾，三重保障全覆蓋的醫療保障模式。
十八、為什麼購買保健品不能刷醫保卡支付?
藥店刷卡購買營養品等算不算騙保行為?
定點零售藥店刷醫保卡購買營養品、保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品均為欺詐騙取醫保基金的違法違規行為。
國家醫保局成立以來，特別是瀋陽騙保事件之後，國家將打擊欺詐騙保作為醫保工作的重中之重。在陝西省五部門印發的《陝西省開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理行動方案》文件中已經明確，“對定點零售藥店的治理”包括了：聚斂盜刷社保卡，串換藥品耗材、為參保人員套取現金或購買營養品、保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品套取醫保基金的行為。
榆林市“打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理行動領導小組”於2019年5月18日公開印發了《榆林市開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理行動方案》，明令禁止定點零售藥店刷醫保卡銷售營養品、保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品。在打擊欺詐騙保專項行動過程中，發現部分藥店對中、省、市文件要求置若罔聞，藥房如同超市，米、面、油、洗滌劑、化妝品等五花八門均在銷售。根據《中華人民共和國社會保險法》和中、省醫保基金使用有關規定，榆林市及時查處了一批違規定點零售藥店，分別根據情節給予責令整改、暫停、解除協議等處罰，規範了定點零售藥店的醫保服務行為，切實維護參保人員的合法權益。
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