潘澄濂 肖相如頻道
導讀： 今天從古籍考證、方義和應用等方面重新學習一下“溫膽湯”。
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溫膽湯是臨床常用方劑。本文對它的考證、方義和應用作一敘述，以供參考。
01，考 證
溫膽湯，首見於唐·孫思邈《千金要方·膽腑》“治大病後，虛煩不得眠，此膽寒故也。宜服溫膽湯方。”
迨後，宋·陳無擇《三因方》的“虛煩證”門，亦收載之。故後世有誤認溫膽湯出於《三因方》。
按《千金要方》的一般版本，方中無茯苓，而另一些版本載有茯苓，與《三因方》同。
筆者認為方中有定悸安神之茯苓，與組方之義理較為合拍。
此外，《三因方》尚有名同藥異之溫膽湯。《萬病回春》、《醫宗金鑑》等有加味溫膽湯，均系從溫膽湯化裁而成，不遑枚舉。
02，方 義
溫膽湯，追溯其源，系從《金匱要略》之橘皮竹茹湯合半夏加茯苓湯增減而組成。
它以竹茹、半夏清肺胃之痰熱（濁）；枳實、茯苓、陳皮，調節中州之氣機；姜、草、益中以健胃。故具有清熱除煩，化痰止嘔之功。
按溫膽湯無舒膽之藥，而命名“溫膽”，義難理解。
筆者認為對“溫”字的意義，首先要有認識。
《爾雅》釋訓：“溫，溫和也”；《疏》：“寬緩和柔也。”
由此可見，“溫”是“溫和”之意，不能與“熱”等同而觀；且從組成溫膽湯的諸藥性能來看，亦皆為溫和之物，似屬於和解之類的方劑。
其次，就是古人認為心悸、心慌以及虛煩不得眠等症，與膽火浮越有關。
王旭高說：“膽氣怯者，心神必虛；膽氣壯者，心神必旺。然則心者，雖為君主之官，而實聽命於膽。”說明心和膽之相互影響。
由於溫膽湯主以竹茹之能清相火，溫和膽氣，故稱之曰溫膽湯，用意深遠。
03，臨床應用
溫膽湯的臨床應用，大致可有以下幾方面，分述如下：
一、在溫熱病恢復期的應用
溫熱病的恢復期，根據病因、病情以及個體差異，可有正虛邪戀或正氣虧損。
其表現有：胃氣失調證、心氣虛弱證，脾腎氣（陽）虛證及氣陰兩虛證等等。
溫膽湯，所謂“治大病後虛煩不得眠，膽寒證”，可能是指溫病後的恢復期，表現有胃氣失調證者，以致胃不和而寐不安，及胸中煩，痰多，泛嘔，納差，舌苔或黃或白而厚膩，脈象弦細或弦滑。
對它的隨證加減法：
如微熱未淨者，加豆卷、山梔，或青蒿、黃芩；如痰溼未清者，可加蔻仁、杏仁、苡仁，或厚朴、蒼朮；納差者，加雞內金、楂肉；夜不得寐者，加北秫米或酸棗仁。
餘可類推，不一一枚舉。
如我曾診治的一患者魯某，男性，21歲，因發熱1周，入某醫院傳染病科，經檢查診斷為副傷寒。
用抗生素及輸液，經一星期許的治療，高熱控制，神志清晰。惟午後尚有低熱（體溫37.6℃），持續2周不解，且自覺胸中煩，不欲食，嘔吐，大便不成形，舌苔中黃膩、舌尖紅，成三角形，脈象弦緩。
顯系餘溼未淨、氣機失調。乃加用宣化溼熱、和胃調氣之藥，方用：豆卷、黑山梔、竹茹、枳殼、陳皮、半夏、茯苓、樸花、生谷芽、甘草等加減，服藥10餘劑治癒而出院。
又如錢某，男性，34歲，寒熱往來，間日而發，瘧症典型。
先投以小柴胡湯加炒常山、檳榔。服4劑，寒熱往來雖止，而自覺手足心煩熱，胸悶納差，痰多欲嘔，舌苔白膩，脈象弦滑。
繼以溫膽湯加青蒿、茯苓、檳榔等，連服10餘劑瘧除，且無復發。
從上述2例而觀，均為熱病後餘邪未淨，溼滯氣阻的共同病機，故皆以溫膽湯為基礎方。
例1是屬溼溫一類疾病，故加豆卷、山梔、樸花以宣化溼熱。
例2是屬溫瘧，故加青蒿、黃芩，這樣既能抗瘧，又無副作用。
二、對胃部疾病的應用
胃部疾病多種多樣。
溫膽湯是適用於痰熱交相為患，以致胃氣升降失調，引起胸中有煩熱感、噁心嘔吐，痰粘，納差，舌苔白膩或黃膩，脈象弦滑，也可有弦細。
這些證候可見於食管痙攣，急、慢性胃炎，胃、十二指腸潰瘍，特別是素有神經衰弱而伴有胃功能紊亂者，尤為常見。
例如，錢某，女性，產後未滿月，因稍受精神刺激，又食冷餚，心中鬱鬱不樂，引起夜寐不寧，心煩善怒，胃納不香，欲泛嘔，舌苔中部黃膩，邊尖質微紅，脈弦細。
經西醫診斷為神經衰弱症，服谷維素、安定等未效，乃邀筆者會診。
根據症狀舌脈，顯因痰食阻滯，氣機抑鬱，膽火浮越，故心煩而夢寐不安也。投以溫膽湯加越鞠丸（布包煎），達5劑而安。
對溫膽湯的應用，筆者發現，它與歸脾湯證的夢寐不寧、心悸、心煩等易於混淆，須加鑑別。
筆者體會，溫膽湯證雖有虛煩不得眠，而主要在於胃氣失調的嘔惡納差，尤以舌苔膩濁為其特徵；歸脾湯證以夢寐不寧，心悸心慌，短氣倦怠，舌苔多薄淨而質淡，脈象細弱為主證。
前者多為實證，後者多屬虛證，顯有不同，應加鑑別，以免毫釐之差。
三、對妊娠惡阻的應用
婦女受孕月餘後，時時厭食，嗜酸，嘔吐者，名曰惡阻。一般認為是胎氣上逆於胃所致。
《醫宗金鑑·婦科》對平素無病而有惡阻者，用保生湯。因胃熱而發惡阻、嘔吐、心中煩熱憤悶，喜飲涼漿者，宜用加味溫膽湯。
雖都稱惡阻，但程度大有不同。以保生湯治療的惡阻是輕度的；以加味溫膽湯治療的是較重的。
筆者平素對妊娠惡阻，如有厭食，嘔惡頻作，嗜酸等症者，常用溫膽湯加蘇葉、黃芩，可獲良效。
如病情較頑固者，加小劑量（約3克）大黃，以清胎火，亦有一定功效。
如吳某媳，27歲，受孕月餘，嘔惡時作，飲食少進，口苦，舌苔黃膩，脈滑帶數。
投以溫膽湯加黃芩、蘇葉，間日服1劑，連服5劑，諸症消失，足月順產一男。
由於筆者認為妊娠期發生的一些不良反應是生理性的，主張少服藥，故間日服1劑，5劑即奏效。
又如治療姻戚戴某，懷孕後，飲食入口輒吐，雖經多方醫治，均未見效。乃來杭，延餘診。
投以溫膽湯加大黃、黃連、蘇葉。僅3劑，嘔吐稍定，能進稀粥。繼以原方加減，再服5劑，亦間日1劑，大便通暢，嘔惡消失，後服保生湯數劑，停藥返家休息。
關於加用大黃，是取法《金匱要略》“食已即吐，大黃甘草湯主之”之意。
王肯堂說：“吐而不已，有升無降，則當逆而折之。”這就是用中醫理論來指導臨床，是很有現實意義的。
上舉溫膽湯的臨床應用，掛一漏萬，知所不免。至於對它的功效和適應證的論述，雖不中亦不遠矣，可供參考。
《千金要方》對溫膽湯雖用以為治虛煩不得眠的膽寒證，而其作用關鍵，不離於痰氣為患。
張石頑《千金方衍義》說：“溫膽湯主治，不出滌痰為務”，一語道破，頗有卓識。
後世如《三因方》、《得效方》、《萬病回春》等，對溫膽湯隨證加減，靈活化裁，作用頗廣，療效顯著，很值得我們深入硏討。
注：具體治療與用藥請遵醫囑！本文選摘自《潘澄濂——中國百年百名中醫臨床家叢書》，中國中醫藥出版社出版，2001年1月。本公眾號僅用之進行學術交流，若有侵權請聯繫刪除，轉載請註明出處。
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