1 病例簡介
患者，女，40歲，因“反覆心包積液，胸悶，頭頸部、顏面部水腫”多次就診入院。
查體：體溫38°，心率138次/分，血壓116/85 mmHg，聽診心律齊，無病理性雜音，未聞及明顯心音遙遠。
2 診治經過
第一次住院，行超聲心動圖檢查顯示，左室後壁44 mm液性暗區，右室前壁30 mm液性暗區，提示大量心包積液；二尖瓣、主動脈瓣輕度關閉不全（圖1）。
圖1. 第一次入院超聲示大量心包積液。
隨後行CT檢查，示左室後壁約40 mm液性暗區，與超聲心動圖結果一致（圖2）。
圖2. CT顯示左室後壁約40 mm液性暗區。
實驗室檢查：白細胞輕度降低，血紅蛋白降低；腺苷脫氨酶73.4 U/L，李凡他試驗（+），結核抗體（+）（表1）。
表1. 實驗室檢查結果
基於實驗室、影像學檢查結果和臨床症狀，診斷為“結核性心包積液”。遂予以患者利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和強的松抗結核治療，3天后患者發熱、胸悶、心包積液症狀緩解，安排出院。
3個月後患者又出現“顏面部水腫、胸悶”症狀，再次入院。超聲心動圖顯示，舒張早期可見右室前壁塌陷，左室後壁厚約51 mm，右室前壁厚約27 mm，大量心包積液（圖3）。
圖3. 第二次入院超聲示大量心包積液。
隨後行心包穿刺引流術，示心包積液顏色呈黃色，透明，白細胞計數2×109/ L，紅細胞計數3.9×1012/L；李凡他試驗（+）；特定蛋白電泳 ：免疫球蛋白G 26.20 g/L，免疫球蛋白E 132 IU/mL，免疫球蛋白K輕鏈 6.6 g/L，免疫球蛋白λ輕鏈 3.13 g/L。
抗核抗體（ANA）（－），骨穿僅見少量漿細胞。
經檢查排除多種疾病後，仍然無法明確診斷，此時患者家屬告知“患者在4年前有過鼻咽癌史，並已治癒”，於是考慮腫瘤轉移，多次查心包穿刺液並未發現腫瘤細胞。
PET-CT影像顯示，鼻咽癌治療後，鼻咽部、咽喉部、咽喉軟組織稍增厚，氟代脫氧葡萄糖-18（F-18FDG）代謝未見明顯增高，考慮腫瘤已滅活；雙側頸部、頜下、左鎖骨上區多枚淋巴結腫大，縱膈及兩肺門淋巴結炎性增生（圖4）。
圖4. PET-CT影像。
隨後行頸部、鎖骨上淋巴結B超，顯示雙側頸部 Ia、Ib、II、III、IV區多發淋巴結腫大，左側Ⅳ區近鎖骨上處淋巴結大小為16×10 mm，邊界清，呈橢圓形，皮質增厚，均勻呈低迴聲，皮髓質分界清，淋巴門存在。
彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示上述淋巴結可見淋巴門血流信號，右側鎖骨上未見明顯腫大淋巴結回聲。
腹股溝淋巴結超聲顯示，雙側腹股溝內見多枚淋巴結，左側最大約28×7 mm，右側最大約23×8 mm，邊界清，皮質局部增厚。
腋窩淋巴結超聲顯示，雙側腋窩內見多枚淋巴結，左側最大約26×5 mm，右側最大約29×6 mm，邊界清，皮質局部增厚。
經過多學科會診，血液科診斷疑似“惰性非霍奇金淋巴瘤”。為進一步明確診斷，行頸部淋巴結活檢可見大量EB病毒感染，淋巴組織活躍增生（圖5）。
圖5. 淋巴結活檢。
進一步檢查，外周血EBV-DNA（+），複製＞10³/mL；EBV抗體（+），IgM 71.7 U/L；TCR基因克隆重排陽性（表2）。
表2. TCR基因克隆重排
免疫組化顯示：CD56（+），人顆粒酶B融合蛋白（GranzmeB）陽性（+），CK（－），EBER（+，＞50/HFP）。
3 診斷及診斷依據
病理診斷為慢性活動型EB病毒感染（CAEBV），NK/T細胞型、免疫組化A2型、非系統型。診斷依據如表3所示。
表3. 診斷依據
查閱文獻發現，CAEBV與結外NK/T細胞淋巴瘤鼻型有明確關聯。鑑於患者4年前有“鼻咽癌”史，腫瘤病理切片顯示為結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型。最終診斷為CAEBV，NK/T細胞淋巴瘤。
4 治療及預後
該患者在血液科接受化療，顏面部水腫基本消退，精神狀態較前好轉。予以SMILE化療方案（甲氨蝶呤、異環磷酰胺、地塞米松、依託泊苷和培門冬酶）治療。化療後隨訪，複查超聲心動圖示少量心包積液。
5 有關CAEBV
慢性活動型EB病毒感染（CAEBV）是一類慢性活動型EB病毒相關的NK/T細胞淋巴增殖性疾病，以持續反覆的類似傳染性單核細胞增多症臨床特徵、EBV感染細胞的克隆性增殖為主要特徵，在臨床較少見，致死率較高。
CAEBV在亞洲發病率高，可在任何年齡發病，沒有性別差異。病理學改變可以涉及全身各系統，臨床表現異質性，可見反覆或持續發熱，常見肝脾腫大、淋巴結腫大，皮膚可表現為口腔潰瘍、皮疹等；血常規可表現為全血細胞減少、貧血。CAEBV病程處於不斷進展中，可以轉變為NK/T細胞淋巴瘤、急性白血病。
多數抗病毒治療對CAEBV患者無效。免疫抑制治療（激素或環孢素）可暫時緩解症狀。化療可能有效，但有極高的復發及病情進展風險，預後不良；唯一證實有效的治療是異基因造血幹細胞移植。日本最近報道一例NK/T細胞淋巴瘤也是以心包積液為典型表現，通過異基因造血幹細胞移植，最終治癒。
來源
呂玲春. 反覆心包積液背後的原因. 長城會2019.
