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2021-01-08 22:54:41 佚名

Castleman病（Castleman Disease, CD），又稱為巨大淋巴結增生症或血管淋巴性濾泡組織增生，是一組少見的異質性淋巴瘤組織增殖性疾病，2018年5月，收錄於中國《第一批罕見病目錄》。

按照受累範圍不同，CD被分為單中心型（UCD）和多中心型（MCD），按照組織病理學特徵不同，分為透明血管型、漿細胞型以及混合型。

CD的發病機制尚未完全明確，目前認為與白細胞介素6（IL-6）相關，部分病例與現HIV感染及人類皰疹病毒（HHV）-8感染的關係密切。HHV-8病毒可以編碼一種與人類IL-6結構和功能相似的病毒源性IL-6，從而導致CD的發生。相當一部分MCD患者HHV-8和HIV均呈陰性，佔所有病例的33%-58%，稱為特發性多中心型CD（iMCD），IL-6是主要的病理驅動因子，炎症導致腫瘤的驅動機制尚需進一步研究。

UCD以淺表單一部位淋巴結腫大或腹腔、腹膜後腫物起病，其灶範圍侷限，臨床表現多程惰性，通常不伴有全身性症狀。可通過手術切除達到根治效果，也可以結合局部放療，遠期預後良好。

MCD則多表現為全身淋巴結腫大，可伴有發熱、盜汗、體重下降、肝脾腫大等症狀，還可合併副腫瘤綜合徵，預後不佳，5年生存約55-77%。

iMCD同樣存在異質性，一部分患者症狀輕微，而一部分患者則發展為威脅生命的細胞因子風暴、器官衰竭和死亡，提示存在不同亞型。特殊類型患者表現為血小板減少（T）、水腫（A）、發熱（F）、骨髓網狀纖維增多（R）和器官肥大（O），但γ-球蛋白水平正常，稱為TAFRO亞型，臨床症狀更重預後更差，具有更嚴重的臨床症狀和更差的預後，血清中血管內皮生長因子（VEGF）水平異常升高而IL-6升高不明顯，提示疾病存在多個趨化因子/細胞因子驅動。

一個由來自10個國家的42名專家組成的Castleman病的國際工作組，共入組344例患者進行分層及評估，旨在管理iMCD並制定診療指南：

1）iMCD疾病嚴重程度評估

2）iMCD治療指南

3）iMCD療效評估

iMCD疾病嚴重程度評估：非重症和重症

重症標準（符合以下2條及以上）:

& ECOG 評分>2分

& 腎功能不全

& 全身浮腫/多漿膜腔積液/低蛋白血癥

& 貧血，Hb<=8g/dL

& 肺部累及，間質性肺炎

治療指南

——按疾病嚴重程度分層治療

- 非重症iMCD

& siltuximab（IL-6 拮抗劑）或者 Tocilizumab （TNF拮抗劑）作為一線治療，依據臨床症狀聯合糖皮質激素。

siltuximab（IL-6拮抗劑）已通過1期試驗(n=34)和隨機雙盲對照2期試驗(n=79)，劑量為每3周給予siltuximab 11mg/kg，CR及PR達到 34%，如果無效，推薦予以Tocilizumab（每2周8mg/kg）。2種單抗的主要副作用包括輕度血小板減少、高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥和皮膚瘙癢。

糖皮質激素可與上述單抗聯合治療，可以改善症狀並防止抗IL-6單抗的發生，低劑量強的松1-2mg/kg維持4-8周後逐步減量。

& 利妥昔單抗也可供選擇，尤其對於抗IL-6單抗治療無效的患者，利妥昔單抗聯合糖皮質激素及免疫調節/免疫抑制劑。

利妥昔單抗（375mg/m2×4-8療程）可作為非重型iMCD一線替代方案，以利妥昔單抗基礎的聯合治療的CR和PR率分別為20%和48%。

& 避免應用細胞毒性藥物

& 二線或三線治療的免疫調節/免疫抑制劑包括沙利度胺、環孢素A、西羅莫司、阿那白滯素（IL-1 受體拮抗劑）和硼替佐米

- 重症iMCD

& 支持治療並密切監測生命體徵

& siltuximab或者Tocilizumab聯合大劑量糖皮質激素（甲基強的松龍500mg／天)，如一週內症狀無明顯改善，則需聯合化療

& 聯合化療方案類似於淋巴瘤方案，如：R-CHOP(利妥昔單抗、環磷酰胺、阿黴素、長春新鹼、強的松)、R-VDT-PACE(利妥昔單抗、硼替佐米、地塞米松、沙利度胺、順鉑、阿黴素、環磷酰胺、足葉乙甙)或依託泊苷/環磷酰胺/利妥昔單抗

& 治療建議個體化

&自體和異基因造血幹細胞移植僅有數例報道，結果參差不齊。

＆嚴重的TAFRO亞型，環孢素A可作為聯合用藥，可以改善持續性腹水和血小板減少症。日本TAFRO研究組建議此型患者使用大劑量類固醇、Tocilizumab和環孢素A。