簡要病史
一名43歲的女性患者因3周前發現右眼右側可見一些彎曲的線條，眨眼對症狀無明顯影響。
患者描述當時她在開車，發現這一症狀後，將車停在高速公路休息站。患者對著鏡子觀察她的眼睛，眼瞼或臉的外觀沒有變化。但她的眼睛向右看和向左看，右眼的視野中仍保留著那兩條線。但她無法確定是能從眼睛的哪一側看出來。當症狀出現時，她厭惡披薩的味道，無食慾。她之所以提到這一點，是因為她在症狀開始前1小時吃了幾次披薩，當時並沒有注意到披薩味道及質量問題。但大約一個小時後，未採取任何干預，視覺症狀消失，她繼續開車。
這件事發生在患者自己開車到另一個城市的時候。她對這次旅行感到很有壓力，因為她通常不會長途跋涉，而且是去公司總部向她領導做一個她以前從未做過的演講。在症狀發作之後的3周內症狀並未出現惡化。
既往病史和家族史
患者眼睛近視，並有高膽固醇病史。其未服用高膽固醇血癥的藥物，而是通過飲食調整來治療。11年前曾做過膽囊切除， 未出現任何其他嚴重的腸胃問題。她因服用口服避孕藥出現嚴重的頭痛很久；有時頭痛非常嚴重，需要緊急治療。但目前她至少5年沒有出現頭痛。有哮喘，抑鬱症和偏頭痛的家族史。
體格檢查
患者營養良好，且無急性病。定位和導向性正常，言語正常。皮膚正常。面部對稱，眼外運動正常和對稱。瞳孔為等大的，圓的，且對光有反應正常，無視神經乳頭水腫。視力矯正檢查，視力改善，無視野切割。四肢運動、感覺和反射檢查均正常，步態協調、正常。脈搏正常，腹部、心臟和呼吸檢查均正常。
診斷測試
患者眼部檢查結果正常，無青光眼，視網膜脫離或血管異常的跡象。血液檢查顯示膽固醇水平升高不變。心電圖和腦磁共振血管造影（MRA）的結果正常。
思考：是什麼原因引起了她的視覺症狀？
診斷為：孤立性偏頭痛先兆
病例分析
患者在症狀發作期間無頭痛發作；但這一症狀提示患者短暫性腦缺血發作（TIA），青光眼和視網膜脫離的可能。儘管患者體格檢查和眼科評估結果均正常，但並不能排除TIA，因為腦血管事件可以在沒有任何症狀的情況下發作。然而，患者的症狀不是TIA的典型症狀，因為患者為視野中的線條曲折，並不是視力喪失，視覺症狀只涉及一隻眼睛。
患者未發現心臟危險因素，且大腦MRA正常。患者的頭痛史和偏頭痛家族史都支持偏頭痛的診斷。患者對食物的厭惡感可能是偏頭痛或偏頭痛先兆的症狀。本病例可能為非典型偏頭痛，可能是由壓力引發的。
患者並未服用藥物預防卒中。雖然TIA基本上被排除為導致其症狀的一個原因，但醫生建議患者進行定期的年度評估，並在她的症狀再次出現時就醫。由於患者該症狀未復發，因此未接受偏頭痛預防治療或偏頭痛復發治療。
討論
偏頭痛先兆不常見但並不罕見。其特徵在於神經系統症狀，可能發生在偏頭痛之前或伴隨偏頭痛，並且可能影響經常偏頭痛以及患偏頭痛的人群。在極少數情況下，偏頭痛先兆可在沒有其他偏頭痛症狀的情況下發生。
研究表明，大腦皮質擴散性抑鬱與偏頭痛先兆有關，並且出現不同症狀可能與腦功能障礙相關。例如，一項小型研究發現，在先兆期間有視力喪失的患者中血氧水平依賴性功能性磁共振成像信號反應降低，但在具有陽性視覺症狀的患者中反應增加，本文患者就是如此。
要點總結
➤ 偏頭痛先兆是排除性診斷
➤ 患有偶發性偏頭痛的患者可能會出現偏頭痛先兆
➤ 在前驅、先兆或偏頭痛階段，過度嗅覺或厭惡嗅覺刺激可能是偏頭痛的症狀
醫脈通編譯自：Odd Visual Symptoms During a Road Trip. Neurology Times. Mar 4, 2019.
