ADHD的治療藥物療效天差地別的原因
ADHD（注意力缺陷障礙）的致病原因總結起來可能是：
1.大腦紋狀體多巴胺D2受體的表達水平比正常人低，表現就是缺乏興趣、快感缺失。
2.中腦-邊緣-皮質通路的多巴胺釋放比較低。
3.大腦多巴胺轉運體密度增加，細胞外多巴胺總是維持在低濃度水平。
4.前額葉皮質和紋狀體有抑制作用，一個變弱，一個就會變強。前額葉皮質受損，多巴胺功能降低，導致紋狀體多巴胺功能增強，從而表現為注意力不集中，但是又多動、興奮的症狀。
針對以上原因，研發不同的藥物治療ADHD
一、目前治療ADHD的藥物可以大致分為三類
一線藥物：苯丙胺（比如：阿德拉）、哌甲酯（比如：利他林和專注達）
二線藥物：託莫西汀、莫達非尼、抗抑鬱症藥物（丙米嗪、阿米替林、氟西汀）、抗精神病藥物（氯丙嗪、奧氮平）、司來吉蘭
三線藥物：可樂定、胍法新、安非他酮
從多巴胺的合成到最後滅活過程中，多巴胺轉運體是影響多巴胺濃度最重要的因素，所以作用於多巴胺轉運體的藥物（苯丙胺和利他林）有效率最高，成為一線藥物。
託莫西汀可以增加前額葉皮質的多巴胺和去甲腎上腺素濃度，對於改善ADHD患者的注意力缺失有一定作用。
司來吉蘭等單胺氧化酶抑制劑，可以微弱的增加多巴胺濃度，理論上可以緩解ADHD症狀，但實際情況是有效率非常低。
毫不客氣的說，除了一線的精神類藥物，別的藥物簡直是“垃圾”。治療ADHD藥物，為什麼療效會出現天差地別呢？
二、精神類藥物和別的藥物最主要的區別到底在哪兒呢？
答案：多巴胺的獎賞系統（reward）
研究發現，所以可以激活獎賞通路的物質，基本都有一個共同特點是，那就是都能夠升高伏隔核區域細胞外的多巴胺水平。
獎賞系統到底怎麼回事呢？
1.獎賞系統的構成
簡單說，這個系統由腹側被蓋區（VTA）、前額葉皮質、伏膈核構成，也簡稱為：中腦-皮質-邊緣系統。
2.獎賞的形成
大腦接受到獎賞物質後，給腹側被蓋區（VTA）發命令，多巴胺從這兒發射，經前額葉皮質的調節，最終使伏隔核區域DA增加, 激動伏膈核內的多巴胺D1/D2受體，從而引起獎賞效應。
獎賞物質分為：天然獎賞（如食物、水、性和其他愉快性刺激）和藥物獎賞，均能增加伏膈核多巴胺釋放。
作為一種獎賞遞質，多巴胺與動機相關聯，如美食誘惑、調情的愉快，表現為一陣激動感、迫切感或渴望感。
食色性也，這就是人類的本能，幾千年來，人類對於食物和性的追求從來沒有停過，這是為什麼呢？答案可能就是人體大腦的獎賞系統。
獎賞系統最終反饋的結果就是快感，快感讓人產生動機。一想到美食和性，大腦就會分泌多巴胺，讓人開心，人類就會主動去覓食或者追求性伴侶。那些願意走遍大江南北找尋美食的人，和那些願意每天“聊騷”、“調情”的人一樣，都是因為這些行為觸發了多巴胺的分泌，隨之產生的快感，讓人更加主動和心甘情願把這些行為繼續下去。看書是一件討厭的事情，因為它的成就感來得太慢，可能看書三個月，一場通過的考試才能成就感，大腦才會分泌多巴胺，讓人產生快感。所以想讓人對看書學習產生快感，就要加快這種成就感的到來，比如看書後馬上做題，解題成功就是一種知識變現，大腦會馬上分泌多巴胺獎勵你；看書後，將知識通過自己獨特的方式講解給被人聽，並且獲得別人的認同和讚揚，這也能馬上帶來成就感，多巴胺觸發的快感也會馬上獎勵你再接再厲，這就是為什麼很多人願意“裝逼”的原因，因為裝逼成功會帶來快感。
看書對於很多人來說是一件無聊的事，人會本能的逃避這種行為，但是如果有物質可以增加多巴胺從而刺激獎賞效應的話，大腦就會覺得看書是快樂的事，一直看書，就會一直快樂，外在表現就是注意力集中。音樂也是是一種可以刺激多巴胺分泌，從而獲得獎賞的物質，所以有的人喜歡在看書的時候聽音樂。
ADHD患者由於多巴胺功能缺陷，注意力缺失就是其明顯的症狀。利他林和苯丙胺等精神物質可以增加多巴胺，從而刺激獎賞通路，產生的獎賞效應讓患者可以專心的完成某些討厭的事情。
苯丙胺獎賞機制：苯丙胺和DAT結合直接促進多巴胺釋放。
利他林獎賞機制：利他林阻斷DAT重攝取多巴胺而增加細胞外多巴胺濃度。
不同信號同一時間進入大腦，然後大腦無法同時處理所有信息，因此大腦在選擇要處理的信息時，注意機制就起著關鍵作用。研究表明，前額葉皮質具有與視覺選擇性注意相關的神經元。所以，利他林和苯丙胺類藥物使用後，獎賞效應讓患者更加專注於看書或者數據處理。
當然，獎賞機制帶來的強大專注力也有不好的後果，那就是不容易從一個事件中跳脫出來，會產生一種對事物的執念，大有不刨根問底不罷休的感覺。
3.什麼樣的藥物可以刺激獎賞通路呢？
所有具有獎賞效應的藥物都是因為升高細胞外多巴胺濃度，但並不是所有升高細胞外多巴胺水平的物質都具有獎賞效應。這還涉及到程度和區域的問題，因為藥物引起的細胞外多巴胺變化的速度是不同的，而且對不同神經通路的影響也不同。研究發現，只有在短時間內引起伏膈核細胞外多巴胺急劇上升的藥物才具有獎賞效應。
比如，海洛因和可卡因就是明確具有獎賞效應的物質，從實驗大鼠發現，急性注射海洛因和可卡因，升高伏隔核中細胞外多巴胺濃度分別達70%和380%；當共同使用時，細胞外的多巴胺濃度可達1000%，說明多藥合用時，伏隔核中多巴胺的升高有疊加效應，從而導致的獎賞效應更強。
帕金森類藥物司來吉蘭和雷沙吉蘭可以升高細胞外多巴胺水平，但是程度有限，而且主要升高紋狀體中的多巴胺水平，對伏膈核影響較小，所以不激活獎賞效應。
莫達非尼等弱DAT抑制劑，也可以升高伏膈核細胞外多巴胺水平，但是程度有限，所以不激活獎賞效應。
為了方便理解（其實並沒有這種定論），我們可以簡單用欣快感（Euphoria）強度來表示獎賞效應的大小，單位時間內伏膈核中多巴胺濃度上升到一定的值，才具有欣快感，可以稱之為“欣快感閾值”。
到底什麼藥物剛好到達這個“欣快感閾值”，目前還沒有研究得出肯定的答案，但是我們清楚的是，所有可以產生欣快感的藥物都在刑法裡，很好辨認，對於他們的定性，有的是毒品，有的是麻醉藥品，有的是精神藥品。換句話說，刑法目錄之外的藥物，都沒用產生欣快感的可能。
上面說了，多巴胺轉運體是影響多巴胺濃度最重要的因素，苯丙胺類興奮劑基本作用於DAT，可以快速升高多巴胺濃度，激活獎賞效應，所以這類物質具有獎賞效應的概率大，比如利他林和苯丙胺。也有例外，比如減肥藥芬氟拉明和安非拉酮，都是苯丙胺衍生物，但並不具備獎賞效應，不產生欣快感，雖然二者都被列為管制的精神藥品。
注意力（attention）和欣快感（Euphoria）是兩種指標，注意力所需的多巴胺濃度值比較低，而觸發欣快感所需的濃度比較高。莫達非尼也是一種弱的DAT阻斷劑，可以使細胞外多巴胺濃度升高，達到改善注意力，但是程度有限，無法激活獎賞系統，不能產生欣快感。
藥物如果具有獎賞效應，則可以進一步促進提高注意力，所以獎賞效應就是精神類興奮藥和其他ADHD藥物在注意力改善方面的分水嶺。
