病毒應答被認為是衡量慢性乙型肝炎患者抗病毒療效的重要指標。HBV複製的持續抑制與肝臟組織學和臨床轉歸的改善有關，包括失代償和肝細胞癌（HCC）的發生。目前認為如果HBV的複製被抑制，纖維化/肝硬化可在組織學上逆轉。然而也有文獻表明，儘管接受了恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋（TDF）等高效的核苷（酸）類似物（NA）抗病毒治療，但仍有10%~20%的患者肝纖維化有進展，血液循環或肝組織中的低乙肝病毒血症仍然是有害的，確定與纖維化進展相關的危險因素具有重要的臨床意義。
近期，我國首都醫科大學附屬北京友誼醫院尤紅、賈繼東教授團隊在Clin Gastroenterol Hepatol雜誌發表研究，旨在確定接受抗病毒治療的患者纖維化進展的危險因素，研究將治療第78周的肝纖維化進展與較高的HBV DNA檢測率聯繫起來，發現低水平的殘餘HBV可能仍會促進纖維化的進展，患者的乙肝病毒DNA水平應仔細監測，該研究為抗病毒治療的組織學和長期臨床結果的優化提供一些了重要提示。《國際肝病》記者特邀尤紅教授就該項研究進行了深度訪談。
《國際肝病》：您和賈繼東教授團隊在Clin Gastroenterol Hepatol雜誌發表了一項有關慢乙肝抗病毒治療的最新研究，提示NA治療持續低水平的HBV DNA仍會促進慢乙肝患者肝纖維化進展。這項研究主要的研究背景是什麼？
尤紅教授：這個研究是在國家“十二五”、“十三五”重大傳染病專項支持下的一個全國多中心臨床研究，是國內很多團隊在一起合作的結果【1】。長期的臨床實踐和研究均表明，隨著以ETV、TDF為代表的NA類抗病毒藥物在乙肝治療當中的使用，HBV的複製可以得到有效抑制，並延緩HBV相關的肝纖維化/肝硬化進展，降低了肝細胞癌的風險【2-4】。但我們的研究也發現在其中10%左右的患者中，儘管有比較快速的DNA拷貝數的下降和抑制，但是仍然有肝纖維化進展、甚至罹患肝細胞癌【5】。這些患者是我們應該更加關注的，為什麼會出現進展？應該採取怎樣的應對措施？以上就是該研究的大背景。因此，我們通過這項臨床研究，旨在明確與慢乙肝纖維化進展相關的危險因素，從而指導臨床上更有效的抗病毒治療，降低相關肝病風險。
《國際肝病》：這項研究的研究設計和所採用的實驗方法是什麼？
尤紅教授：這是一項以前後兩次肝穿為金標準的前瞻性、臨床對照研究，所有慢乙肝初治患者接受基於ETV的治療，基線和每26周進行臨床實驗室評估和肝硬度值測量(LSM)。在基線和治療的第78周進行配對的肝臟活檢，最終共納入239例具有肝活檢的慢乙肝患者。患者的中位年齡37歲，其中男性179例（74.9%），中位基線HBV DNA水平6.5 log IU/mL。治療78周時HBV DNA基本清除。肝纖維化進展的定義為：①Ishak評分增加≥1；②由P-I-R系統（北京標準）確定Ishak分期未變的患者中有進展的。肝纖維化逆轉的定義為：①Ishak評分下降≥1；②由P-I-R系統確定Ishak分期未變的患者中有逆轉的。血清HBV DNA定量採用Roche COBAS®TaqMan®HBV Test (檢測下限=20 IU/mL)。
《國際肝病》：研究有哪些主要發現？
尤紅教授：研究發現，在ETV治療78周後有97例患者(41%)有肝纖維化的改善，其中79例Ishak降低1分，15例降低2分，3例降低3分。但是值得注意的是，仍然有25例（10.4%）的患者出現了肝纖維的進展，其中22例Ishak增加1分，3例增加2分。隨後的單因素分析表明，酒精攝入量、第26周血小板計數、第52周的ALT水平、第78周HBV DNA水平、第78周HBV DNA檢出率和壞死性炎症評分的變化與纖維化進展相關。多因素分析表明，只有第78周HBV DNA檢出率和酒精攝入量與肝纖維化進展有關。
進一步的分析顯示，在肝纖維化進展患者中，第78周時HBV DNA不可測（檢測下限為20 IU/mL）的比率顯著低於肝纖維化逆轉組和不確定組患者（ P=0.006，odds ratio：3.93，95% CI：1.48-10.39）。在第78周可檢測到HBV DNA的患者發生肝纖維化進展的比例顯著高於第78周HBV DNA檢測不到的患者（27% vs. 6%，P=0.004）。值得注意的是，在HBV DNA檢測不到的患者中仍然有6.3%發生肝纖維化進展，這部分患者的情況是值得討論的，到底是真的陰性還是HBV DNA處於低於檢測下限（20 IU/mL）水平仍有待進一步確認。以上結果表明，與發生肝纖維化逆轉的患者相比，發生肝纖維化進展的患者的病毒學應答率更低，且大多數病毒載量在20-200 IU/mL間。
為了證實該推論，我們又聯合了魯鳳民教授和張文宏教授的實驗室，檢測了血清HBV RNA及肝穿樣本HBV原位雜交，發現在這些低HBV DNA水平的患者當中仍有RNA和肝組織原位的染色陽性，從DNA、RNA水平和原位雜交染色三個角度再次證實這些進展的個體中有相當比例的患者存在HBV的活躍。
《國際肝病》：這項研究對於我國慢乙肝患者的診療具有什麼樣的臨床意義？
尤紅教授：針對這兩個纖維化進展相關的因素，第一個建議就是要避免飲酒，第二個是關注HBV DNA。很多醫生和患者認為現在的強效低耐藥藥物可以長期控制病毒，因此尤其在開始治療之後便對HBV DNA不那麼重視了，但我們研究發現HBV DNA仍然是疾病進展的一個重要因素，因此在患者接受抗病毒治療的較長時間之內，我們仍然要高度關注HBV DNA的水平。病毒載量水平與疾病進展風險存在相關性，降低疾病進展，HBV DNA水平越低越好。
關於完全病毒學應答，國內專家共識要求HBV DNA<20 IU/mL【6】，國外指南要求高敏檢測HBV DNA< 10 IU/mL【7-8】。目前國內國產試劑盒的檢測下限一般在200~500 IU/mL之間，臨床當中如果發現患者有纖維化的進展，建議應用高敏的方法進行檢測。同時，使用彈性成像、血清學指標等無創指標動態觀察肝纖維化的進展。如果有纖維化進展，一定要細究一下這些患者的HBV DNA是不是在較低的水平，是不是還沒有完全地被控制？這是對臨床非常重要的一個提示。
《國際肝病》：對於治療沒有達到DNA檢測不出的慢乙肝患者的臨床診療有什麼樣的建議？
尤紅教授：對於治療未達到HBV DNA檢測不出的慢乙肝患者，應當考慮更換治療方案，採取更加強效的辦法，目前建議對這部分病毒低水平的做一些聯合治療，如既往用ETV或者TDF，可以用兩個藥物聯合。目前我國最新版指南推薦的方案為：應用ETV者換用TDF或富馬酸丙酚替諾福韋（TAF），應用TDF或TAF者換用ETV，或兩種藥物聯合使用【9】。
參考文獻：（可上下滑動查看）
1、Sun Y, Wu X, Zhou J, et al. Persistent Low Level of Hepatitis B Virus Promotes Fibrosis Progression During Therapy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Mar 5.
2、Marcellin P, Gane E, Buti M, et al. Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. Lancet 2013;381:468-475.
3、Chang TT, Liaw YF, Wu SS, at al. Long-term entecavir therapy results in the reversal of fibrosis/cirrhosis and continued histological improvement in patients with chronic hepatitis B. Hepatology 2010;52:886-893.
4、Wu S, Kong Y, Piao H, et al. On-treatment changes of liver stiffness at week 26 could predict 2-year clinical outcomes in HBV-related compensated cirrhosis. Liver Int 2018;38:1045-1054.
5、Sun Y, Zhou J, Wang L, et al. New classification of liver biopsy assessment for fibrosis in chronic hepatitis B patients before and after treatment. Hepatology 2017;65:1438-1450.
6、中華醫學會感染病學分會中華醫學會肝病學分會. 慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）. 中華肝臟病雜誌. 2019; 27(12): 938-961.
7、European Association for the Study of the Liver. Electronic address: [email protected]; European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2017;67(2):370–398.
8、Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology. 2018;67(4):1560–1599.
9、中華醫學會肝病學分會肝炎學組 中華肝臟病雜誌. 非一線核苷（酸）類似物經治慢性乙型肝炎患者治療策略調整專家共識. 中華肝臟病雜誌. 2019; 27(5): 343-346.
