——谢甲贝/文 河南省人民医院消化内科
阅读提示：腹水诊断容易吗？有时候非常容易，连老百姓都会说出来“肝腹水”的诊断！困难吗？有时候真的是非常困难，会难倒一大批专家，特别是一些少见病，诊断起来相当的困难！
套路加剥茧抽丝诊断少见病
前一段时间，病房来了一位60多岁的老先生，我去病房接诊时，只见他半躺着床上，肚子如同怀孕6、7个月的孕妇一样，活动有点儿不太方便。
我上前去跟他做了自我介绍，并寒暄了几句之后，从他手中接过门诊开的住院证，上面写着“腹胀待查”的诊断。这会是什么原因引起的腹水呢？
还是按照步骤来吧，我先是详细询问了病史。老先生说，他3个月前才开始出现腹胀，刚开始很轻，没有太当回事，吃完饭腹胀更明显，没有腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黑便；也没有反酸、烧心、咳嗽、咳痰、胸闷及发热等症状；自己在家吃了点“泻药”，感觉效果不太好，没有再治疗。2周前腹胀逐渐症状加重，撑胀的太难受了，这才去当地医院检查，做了胃镜提示：胃溃疡（H2期），结肠镜发现有结肠息肉；腹部B超提示：腹水、布加氏综合征可能。
因为在当地医院诊断不清楚，这才来我们医院看病。他还说，这三个月以来，自己的精神状态还不错，食欲也还可以，就是害怕肚胀不敢多吃，大小便也正常，体重增加了约4kg。接着又说以前有“高血压”10年，服用“替米沙坦”降压治疗，血压控制还可以。也没有心脑血管病，糖尿病、没有肝炎、结核，没做过手术、受过外伤；没有食物、药物过敏史，平时也不喝酒。这病史好像也提供不出特别的地方。
随后我给他做体格检查，除了腹膨隆外，腹部无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，Murphy症阴性，移动性浊音阳性，其他心肺系统查体无特殊异常.
对于这个没有什么特征的患者，究竟该怎么下手呢？
还是按照套路来吧，我按照梁宝松主任有关腹胀的诊疗思路对该病人进行分析：按通俗的话语讲就是七个字“水胀、气胀、肿块胀”。具体需考虑：1、消化道内积气/积液：如胃肠道梗阻、消化吸收不良；2、腹腔内过多积气/积液：如消化道穿孔、腹腔积液、腹腔镜术后气腹；3、实质性脏器体积增大：如肝脾肿大、腹腔囊实性肿物。4、另外还有考虑到功能性胃肠病（如FD、FC、功能性腹胀）和全身疾病累计到胃肠道（如循环、呼吸衰竭、全身感染等）。结合此病人的病史特点、院外检查及体格检查，患者腹胀主要为水胀——腹水所致。围绕着腹水，我们又有一系列的诊疗思路：心源性、肝源性、肾源性、营养不良性、最后全身疾病及腹膜疾病等。此患者既往无高血压、心脏病，3个月前还好好的，无眼睑及双下肢水肿，既往也无肝病病史，上述分析的有些疾病（如心肾系统）可逐步排除，那结合患者入院时的有限资料，我们的初步诊断考虑什么呢？是患者在当地医院彩超提示的布加氏综合症吗？是消化道肿瘤吗？首先我们知道，所谓“布加氏综合症”是指肝静脉和（或）其开口以上的下腔静脉梗阻性病变引起的疾病，常伴有以下腔静脉阻塞综合征为特点的肝后性门脉高压症。典型的临床表现为：肝脾肿大、腹腔积液、双下肢皮肤色素沉着及双下肢、会阴部和胸腰部以下广泛的静脉曲张。这个病人除了腹腔积液，其他的都没有，不太像。那消化道肿瘤呢？一般恶性肿瘤出现腹水，都伴随着恶病质状态，体重多少都有减轻。此患者食欲尚可，体重减轻不明显。会不会是结核呢？不能排除。诊断一时不能明晰，需要我们借助实验室、影像学等检查，进一步明确。
入院后完善相关检查，血尿便三大正常基本正常；肝功除白蛋白（ALB）37.4~39.2g/L稍低外，余均正常；肾功、电解质、血糖、血脂、凝血功能均正常；病毒四项阴性、肿瘤标志物正常参考范围；免疫全套、ANA+ENA谱、ANCA：（-）；甲功、血沉、CPR、BNP正常范围；结核感染特异性T细胞检测（TB-SPOT）阴性。外院彩超提示有布加氏综合症可能，我们也复查了彩超（心脏、肝胆胰脾+门静脉、下腔静脉）提示：1. 三尖瓣轻度反流；2.左室功能减退；3.肝脏体积稍小 4、腹盆腔大量积液。未发现肝脏及下腔血管异常情况。后又做了腹部CT（全腹+盆腔增强+肝脏血管成像）提示：下腔静脉肝段近第二肝门处变窄，肝右静脉稍纤细，请结合临床；2.肝脏体积缩小，肝尾状叶小囊肿；3.双肾多发囊肿；4.腹腔盆腔积液。到底有没有不典型的布加氏综合症呢？我们请了血管外科会诊：下腔静脉阶段性狭窄，估计与肝硬化IVC（下腔静脉）受压所致，肝静脉通畅，不符合布加氏综合征表现。虽患者肝脏形态稍小，但肝功基本正常，脾脏也不大，也没有侧枝循环形成，不太像肝硬化腹水的表现。影像学及常规生化仍不能明确，而患者腹胀明显，抽取腹水，既可以缓解患者腹胀症状，亦可以进一步明确腹水性质。于是跟病人沟通后我们进行了腹腔穿刺（两次），患者腹水呈淡黄色，肉眼看外观尚清亮；腹水常规提示：白细胞232×106/L、多核细胞数40%，单核细胞60%；李凡他实验阳性；腹水生化提示：白蛋白30.6g/L；ADA11U/L、LDH102 U/L；考虑为渗出液。我们还可以从血清―腹水白蛋白梯度（SAAG）的角度来分析；患者SAAG=6.8~8.7。门脉高压性腹水（SAAG>11）：常见于肝硬化、布加式综合征、VOD、心源性腹腔积液、酒精性肝炎等；非门脉高压腹水（SAAG
<11）：常见于腹盆腔恶性肿瘤、结核性腹膜炎、肾病综合征、感染、胆胰源性腹水等。此患者为非门脉高压性腹水，对非门脉高压腹水而言，病理诊断最为关键。我们也同时留取了腹水病理学标本，但往往腹水病理阳性率低，需反复送检。如仍不能明确诊断，我们还有腹水原因待查最后的杀手锏—外科剖腹探查。好在此患者病理脱落细胞找到了恶性细胞，最终免疫组化提示为腹膜来源的恶性间皮瘤。
回顾我们整个诊疗过程，我们从腹胀常见的疾病分析开来，按腹水待查的临床思维，逐步分析，逐步缩小疾病范围，最终靠病理检查，确诊了这样一个比较少见，诊断非常困难的恶性腹膜间皮瘤。通过这个案例的剖析，我也深刻体会到，作为一名合格的临床医生，我们需要靠正确的临床思维指导工作。这是对疾病现象进行调查、分析、总结、判断和推理的一系列思维过程，以认识疾病的本质。正确的诊断，需要接诊医师做到认真的采集病史，做完善的体格检查，经过逻辑思维分析后，开具必要的辅助检查，最后再结合病史、体征、辅助检查结果，甚至有创操作（取得病理学证据），做出最后的诊断。（本文由本号总顾问梁宝松教授推荐，梁宝松，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师 教授）
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