分級診療制度原則是對不同級別的醫療機構進行診療分工，從而實現醫療資源的合理配置。（圖源：百度百科）
2016年8月全國衛生與健康大會上，習近平總書記將“分級診療制度”作為深化醫改的第一項任務提出，這是自2009年新醫改以來，首次將“分級診療制度”置於醫改工作的首要地位。
作為序曲，國務院辦公廳在2015年9月印發了《關於推進分級診療制度建設的指導意見》，是新醫改以來第一個以“分級診療制度”為主題的國務院文件。
2016年4月，國務院醫改辦對國家綜合醫改試點省提出的必答題中，除了組織架構外，第一項就是要求“加快推進分級診療”。以上表明，隨著醫改的不斷深入，黨和國家已充分意識到“分級診療制度”對於提升醫療健康服務能力和建設“健康中國”的重要性。
一、分級診療的內涵與意義
分級診療制度的關鍵詞是“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”，其原則是對不同級別的醫療機構進行診療分工從而實現醫療資源的合理配置。
從國際看，大多數國家和地區在醫療體制上都實施分級診療制度，雖然有不同模式，但共同的核心經驗有兩條：一是剛性的基層首診制度，多數國家通過立法或醫保、商業保險的硬性規定，強制要求社區首診和有序轉診；二是完善的家庭醫生制度，這是分級診療的堅實基礎。
分級診療制度能夠在世界通行，主要有以下原因：
首先，分級診療符合醫學規律。大部分疾病是小病，可以由全科醫生處理。世界衛生組織認為80%的醫療需求可以在基層得到解決。
其次，符合衛生經濟學的規律。通過分級診療，能較好實現控費目標。隨著經濟和科技發展，一方面醫療需求不斷旺盛，另一方面醫療成本越來越高，不施行分級診療，沒有一個國家的財政能承受日益沉重的醫保支出。
再次，有利於醫療模式由“治療為主”向“預防為主”轉變。家庭醫生作為分級診療的基礎，能夠推動健康管理的日常化，最大程度降低疾病發生與惡化的風險。
最後，有利於建立良好穩定的醫患關係。居民和家庭醫生之間互相熟悉、信任度強。
為減輕財政壓力，各地醫保制度在政策設計上一直希望引導群眾在基層就診，主要通過醫保差異化支付的手段推行分級診療。雖然各地都在探索具體做法，但普遍沒有出臺剛性基層首診的規定，實踐證明主要靠醫保柔性調劑的手段難以真正落實分級診療。
二、當前分級診療的主要問題
從國際經驗看，剛性的基層首診規定（即不經過在社區、鄉鎮及以下的基層醫療機構首診或轉診，不予報銷診療費用）是分級診療的顯著標志。而我國之所以難以出臺基層首診的剛性政策，根本原因是基層醫療機構的服務能力嚴重不足。具體而言，推行基層首診主要面臨以下問題。
第一，家庭醫生人才隊伍薄弱。家庭醫生隊伍是分級診療的基礎，其最主要的來源是全科醫生。
從數量看，我國家庭醫生隊伍尚存在很大缺口。國際通行慣例是每萬人5名全科醫生，我國要求2020年每萬人口擁有2—3人全科醫生，是基於現實的階段性目標。2015年我國每萬人口全科醫生數僅為1.37人/萬人。
從分佈看，基層醫療隊伍區域差異巨大。以廣東省每萬人口全科醫生數為例，珠三角的廣州、惠州、佛山分別為2.98人、2.26人、2.03人，而粵東西北的整體水平極低，如汕尾、河源、湛江僅為0.22人、0.62人、1.16人。
從醫療服務技能範圍看，現有家庭醫生大多以臨床診療和基本公共衛生服務為主，健康管理、營養諮詢、心理服務等相關知識、技能欠缺，距離全科醫生“具有預防、保健、醫療、康復等系統的醫學全科知識，為服務對象實行全面、連續、及時且個性化的醫療保健服務”的要求尚有較大差距。
第二，不同層級的醫療機構缺乏嚴格的功能定位界定。由於缺乏嚴格的制度界定，大醫院和基層醫療機構業務上交叉重疊，相互間存在利益衝突。醫院在市場化競爭中將“收入”和“規模”作為最重要的目標，過度追逐門診量和住院量的增長，無論病種、不管病情，“大小通吃”，大量承攬著常見病、多發病、慢性病等基層可以解決的疾病診療。
世界衛生組織認為80%的醫療需求可以在基層得到解決，而我國基層醫療衛生機構診療量佔總量比例自2009年到2014年卻不斷下降，從61.8%下降到57.4%。因此在區域內，二級三級醫療機構往往是競爭而非協作關係，基層醫療機構由於人才、設施設備的劣勢，幾乎難以參與競爭，只能靠醫保的引導功能承擔部分人群的簡單門診診療，同時，利益導向和手段缺乏使基層也不熱衷於基本公共衛生和健康管理。
這種情況產生了明顯的弊端：⑴大醫院、大專家看小病，造成醫療資源的極大浪費，專業專科醫生的培養成本很高，但大量專科醫生相當多的時間在看小病做小手術。⑵加重醫保基金赤字風險。三級醫院在門診和住院的人均費用上大大高於基層機構。⑶因為患者大量湧入大醫院，醫生對患者的診療時間被極度壓縮，醫患之間難以充分交流，患者體驗差，很容易引發各種醫患衝突。⑷大醫院的擴張衝動和逐利傾向，把本來應當由社會資本提供的高端醫療服務也壟斷了，加劇醫療資源的不合理配置。⑸醫療機構系統大多陷於追逐診療量的“泥潭”，疏於健康管理、疾病預防。
第三，醫療信息化水平低。當前，基層醫療機構與上級醫療機構之間、醫療機構與監管部門間缺乏信息交換共享渠道，更沒有涉及患者全生命週期的健康信息管理平臺、家庭醫生服務信息平臺、雙向轉診服務平臺等。
由於缺乏信息化手段，多數基層醫療機構管理方式老套，服務能力受到極大限制。同時政府也很難對基層醫療機構和醫生進行科學合理的行為監管和績效評估。
事實上，所有成功實行家庭醫生制度的國家都離不開醫療信息化的支撐手段。從國內看，上海市閔行區在這方面處於全國領先水平。該區通過強有力的信息化手段，實現政府對基層醫療服務的“精細化”管理，其關鍵是建立以“標化工作量”為核心的區間管理模式，即家庭醫生既要完成給定職責內的工作量，又不能用別的手段讓工作量虛高或對社區居民提供不必要的醫生服務以提高收入，從而讓工作量保持在合理範圍。
三、政策建議
根據全國衛生與健康大會精神，“要把人民健康放在優先發展的戰略地位”。而要落實這一戰略，家庭醫生和基層衛生機構是重要的生力軍。在分級診療體系下，基層醫療機構和家庭醫生站在服務居民第一線，起著健康“守門人”的作用。
作為綜合醫改的第一項任務，分級診療制度肩負著促進醫療資源合理配置、倒逼公立醫院改革的重任，是推行“健康中國”戰略的關鍵一環。為此，我們提出以下建議：
（一）高薪招聘基層家庭（全科）醫生
收入是穩定家庭醫生隊伍的核心問題，沒有合理且相對優厚的薪酬待遇，難以吸引人才到基層。據瞭解，英國全科醫生的收入並不比專科醫生收入低；新加坡社區醫院的醫生提供24小時服務，收入也非常高。
在國內，2015年底深圳羅湖區以30萬年薪收入在全國招聘全科醫生50人，在社會激起較大反響，吸引了全國包括北京在內1000多名人才前來應聘。據調研，上海閔行區家庭醫生收入已經達到20萬左右，北京社區醫生的收入近年也超過15萬。珠海市從2016年起，擬用3年的時間將該市西部地區基層醫療機構的醫生薪酬整體提高30%，最終達到年薪20萬元左右。
為充實和穩定隊伍，我們建議由各省財政出資，為每個衛生院設立2個全額補貼的家庭（全科）醫生崗位（每個崗位20萬元/年）。由各省制定崗位標準，縣級衛生計生部門向全國招聘。如此，可以在較短時間內為基層醫療機構集聚一批全科醫生人才。
同時，鼓勵各省對社區衛生中心醫技人員的薪酬管理進行大膽探索，比如進一步放寬績效工資的預算空間以增強崗位吸引力，提高工作積極性。
（二）專門制訂家庭醫生隊伍培育計劃
一是擴大全科醫生在校培養規模。建議各醫學院校根據實際情況積極設置全科專業，亦可考慮在臨床專業招生之初即設定全科醫生方向，參照以往師範生培養的路徑，通過財政補貼減免學費並定向培養的方式吸引學生報考全科專業；將目前訂單定向免費培養農村衛生人才的範圍從農村擴大到欠發達地區城市社區。
二是探索更有效的規範化培訓模式。可考慮適當縮短培訓時間，或採取分階段培訓的方式，將全科醫生的規範化培訓與工作實踐有效結合起來。
三是重視中醫在全科醫生隊伍培養中的特殊地位。中醫理論基礎本身具備很強的全科特質，在健康管理、疾病預防及急症處理中均有獨特優勢。通過望聞問切四診，及施以中藥飲片、推拿、針灸等，中醫能夠治療很多常見病和多發病。與西醫相比，中醫不需要高端設備，也不需要特殊場所，具有“簡便易廉”的特性。更為重要的是中醫“上工治未病”的傳統與當前強調健康管理的理念高度契合。
四是注重利用社會力量，彌補家庭醫生隊伍的不足。在國家鼓勵社會辦醫的背景下，已有一批社會舉辦的連鎖基層醫療機構紮根社區，擁有以社區居民為主的較為穩定的客戶群。這些社會機構在提高社區醫療服務可及性、便利性上很有優勢，政府可通過評估將社會辦醫也納入家庭醫生體系，通過購買服務擴大家庭醫生來源。
五是優化家庭醫生的職業路徑，建議按照有關規定為家庭醫生設置特設崗位，家庭醫生可提前一年申請職稱晉升，同等條件下優先聘用到全科主治醫師崗位。
（三）大力加強醫療信息化建設
“沒有醫療信息化，就難以有醫改的成功”已是醫改工作者的共識。分級診療體系同樣需要信息化手段的堅實支撐。互通互聯的信息系統可大幅降低醫療管理成本，提高管理效率，同時，提供新的服務手段，使家庭醫生和服務對象間建立緊密的溝通渠道。
建議進一步重視醫療信息化的頂層設計，彙集政府、科研機構、醫療機構專業人才，加快推動全民健康信息綜合管理平臺和基層醫療衛生機構管理信息系統建設。在居民健康檔案和電子病歷基礎上開發適用於基層醫療機構並向上聯通的家庭醫生信息平臺。
參照上海做法，通過大數據分析，確立家庭醫生的“標化工作量”，將工作量與收入績效掛鉤，同時設計合理的工作量區間標準，保證服務質量。利用數據平臺，對家庭醫生的各項服務指標進行監測、預警，引導、規範家庭醫生的服務行為。
加快全國衛生健康數據的標準規範制定，使各級醫療機構間、醫療機構與管理機構間數據共通共享、有效協同。積極開發終端APP應用和可穿戴設備，大幅提高服務便利化程度。
（四）進一步完善簽約、用藥、轉診規範等配套政策
首先是優化家庭醫生簽約內容和收付費方式。應該在簽約服務包中最大程度體現健康管理的導向，除了基本公共衛生服務項目和醫保項目外，建議考慮為家庭醫生綜合服務設置一個基本收費項目，由財政和簽約居民分擔。一定的收費可以刺激居民的有效需求，多方合力將服務內容落到實處。
其次是改善基層用藥制度。建議在基藥制度未改變的情況下，借鑑上海“延伸處方”制度，有效推動社區首診。延伸處方主要圍繞簽約居民慢性病展開，由衛生、人社部門共同制定基藥目錄外的延伸處方目錄，減少患者單純為配藥而到大醫院就診。
同時，對多數慢性病用藥，家庭醫生可以一次開具2—4周乃至8周的“長處方”藥量，減少病患到醫院開藥的頻率。建立藥企配送服務制度，為基層醫療機構配送基藥外藥品提供專門渠道。
第三是完善雙向轉診規範。2013年國家衛計委針對試點省印發了《腦卒中等8個常見病種（手術）康復醫療雙向轉診標準（試行）》。該文件只涉及常見病中的八種，且相關標準比較簡單，很難對家庭醫生和醫療機構的轉診行為進行有效的指引。
建議將轉診標準擴大到其他常見病和慢性病，並抓緊制訂雙向轉診管理制度、服務流程和轉診指導目錄。轉診規範應當針對相應病種設定具體的轉診識別指標。醫療機構和家庭醫生應當對其轉診行為作出符合轉診識別指標的說明。二級以上醫院應當為基層轉診預留一定比例的門診號源和住院床位。
★本文系IPP獨家稿件，作者：林輝煌，華南理工大學公共政策研究院副研究員、院長助理。
編輯：IPP評論
關於IPP
華南理工大學公共政策研究院（IPP）是一個獨立、非營利性的知識創新與公共政策研究平臺。由華南理工大學校友莫道明先生捐資創建。IPP擁有一支以鄭永年教授為領軍的研究團隊，圍繞中國的體制改革、社會政策、中國話語權與國際關係等開展一系列的研究工作，並在此基礎上形成知識創新和政策諮詢協調發展的良好格局。IPP的願景是打造開放式的知識創新和政策研究平臺，成為領先世界的中國智庫。
國家高端智庫
中國情懷 國際視野
