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試試壽光市欺詐騙取醫療保障基金
違法行為舉報獎勵暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為鼓勵舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，切實保證醫療保障基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》、國家醫保局、財政部《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》等法律規定，制定本暫行辦法。
第二條 本辦法所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險、長期護理保險等專項基金，以及公務員醫療補助、職工大額醫療保險、職工重特大疾病保障、職工大病保險、居民大病保險等補充醫療保險專項基金。
第三條 市醫療保障局負責涉及本行政區域內醫療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。
第四條 鼓勵公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）舉報欺詐騙取醫療保障基金行為。舉報行為應是自願行為。可以聘請社會監督員對欺詐騙取醫療保障基金行為進行監督舉報。
第五條 舉報人可以直接向市醫療保障局進行舉報，也可以向濰坊、省、國家醫療保障部門進行舉報。濰坊市醫療保障部門受理的跨縣市區（市屬開發區）舉報，由兩個或以上縣市區（市屬開發區）醫療保障部門分別調查處理的，相應醫療保障部門分別就涉及本行政區域內醫療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。
第六條 市醫療保障局有獎舉報方式：(1)信函，以特快、掛號、速遞等方式寄達或者個人送達，並註明有獎舉報（地址：壽光市商務小區3號樓404室，壽光市醫療保障局，郵編262700)。(2)電話，0536-5297977 。(3)微信，關注壽光醫保微信公眾號，點擊打擊騙保鏈接。發送資料應註明有獎舉報。
第七條 市醫療保障局設立舉報獎勵資金，納入同級政府預算。
1、對市定點醫療機構及其工作人員的有獎舉報查實後，市醫保經辦機構負責結算的，獎勵資金由市財政負責。
2、對定點藥店及其工作人員的有獎舉報查實後，獎勵資金由市財政負責。
3、對參保人員的有獎舉報經查實，在市醫保經辦機構參保的，獎勵資金由市財政負責。
4、對市醫保經辦機構工作人員的有獎舉報經查實，獎勵資金由市財政負責。
第 二 章 舉 報 情 形
第八條 定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為 ：
1．虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；
2．盜刷和冒用參保人員社會保障卡，虛假上傳或多傳醫保結算信息，騙取醫療保障基金的；
3．為參保人員提供虛假髮票，騙取醫療保障基金的 ；
4．將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付範圍，騙取醫療保障基金的；
5．為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇，騙取醫療保障基金的；
6．為非定點醫藥機構提供刷卡記賬等醫療保障相關服務，騙取醫療保障基金的；
7．掛名住院、虛假住院、誘導住院和無指徵住院，騙取醫療保障基金的；
8．串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金的；
9．其他定點醫療機構及其作人員的欺詐騙保行為。
第九條 定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為：
1．盜刷社會保障卡，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的（不含“衛食健字號”、“國食健字號”、“衛進食健字號”、“衛消進字號”、“衛消準字號”、“食藥監械進字號”、“食藥監械準字號”、“食藥監械許字號”）；
2．為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金的；
3．為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；
4．為參保人員虛開發票、提供虛假髮票的；
5．其他定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為；
第十條 參保人員的欺詐騙保行為：
1．偽造醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；
2．將本人的社會保障卡轉借他人就醫或持他人社會保障卡冒名就醫的；
3．非法使用社會保障卡，套取藥品、耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
4．其他參保人員的欺詐騙保行為。
第十一條 醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為：
1．為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；
2．違反規定支付醫療保障費用的；
3．其他經辦機構工作人員的欺詐騙保行為。
第十二條 定點醫藥機構、經辦機構、參保人員將應由工傷保險支付的、第三方責任人或公共衛生負擔的費用，以及在境外就醫的費用，違規納入基本醫療保障支付範圍的行為。
第十三條 其他欺詐騙取醫療保障基金的行為。
第三章 獎勵認定
第十四條 舉報人對醫療保障經辦機構工作人員，定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報，應提供明確線索、違法違規事實以及反映欺詐騙保行為的舉證材料（書證、物證、影像等），經查證屬實，適用本辦法，予以獎勵。舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員或近親屬的，不適用本規定。
第十五條 舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。本辦法所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯繫方式的舉報行為。匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，舉報時須編寫一個6位數字的“密碼”（任何數字均可），並將“密碼”寫在舉報信、電子郵件正文第一頁右上角或告知電話接聽人員，並提供有效聯繫方式，使醫療保障部門事後能夠聯繫到本人，確認其身份，兌現舉報獎勵。
第十六條 舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：
（一）舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失；
（二）舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；
（三）舉報人選擇願意得到舉報獎勵。
第十七條 舉報人及舉報事項有下列情形之一的，不予獎勵：
（一）匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯繫方式，使醫療保障部門事後無法確認其身份的；
（二）舉報人不能提供違法行為線索、事實，或者採取盜竊、欺詐、“釣魚”等違法行為或不正當手段獲取證據的；
（三）舉報內容含糊不清、缺乏事實根據的；
（四）舉報人提供的線索、事實與查處的違法行為無關的；
（五）舉報人提供的主要事實、證據事先已被醫療保障部門掌握的；
（六）違法單位和個人在被舉報前已經向醫療保障部門或司法機關報告其違法行為的；
（七）舉報人從國家機關、經辦機構或者工作人員處獲取違法行為信息舉報的；
（八）所舉報的事項，舉報本人為違法、違規責任人的；
（九）不予獎勵的其他情形。
第四章 獎勵標準
第十八條 舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。
市醫療保障局經舉報查實的欺詐騙保行為，綜合考量違法違規行為的性質、金額等因素，對符合條件的舉報人予以獎勵。獎勵標準共分三個檔次：金額6千元（含）以上至8萬元金額較大的，給予200-1000元獎勵；金額8萬元（含）以上至50萬元金額巨大的，給予1000-5000元獎勵；金額50萬元（含）以上金額特別巨大的，給予5000-10000元獎勵。舉報獎勵資金，原則上應當採用支票、銀行轉賬等非現金方式支付。因舉報使醫療保障經辦機構停止撥付、避免醫療保障基金損失的，視情形給予200元至1000元獎勵。
第十九條 最終認定的違法事實與舉報事項不一致的，不予獎勵；最終認定的違法事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額；除舉報事項外，還認定其他違法事實的，其他違法事實部分不計算獎勵金額。
第二十條 定點醫藥機構及其工作人員或原工作人員，實名舉報並提供可靠線索、違法違規事實以及反映欺詐騙保行為的圖片、影像等證據的，查實後可提高獎勵標準6%。
第五章 獎勵程序
第二十一條 醫療保障部門對符合受理範圍的舉報線索，在接到舉報後15個工作日內提出是否立案調查的意見。對不屬於受理範圍的實名舉報線索，自接到舉報後15個工作日內告知舉報人不予受理的意見，並說明原因。
第二十二條 對屬於受理範圍的舉報線索，醫療保障部門自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況複雜的，經醫療保障部門負責人批准後，可以延長至3個月內辦結。特別重大案件，經集體研究後，可以適當延長，但原則上不超過6個月。
第二十三條 醫療保障部門在舉報線索查結後15日內，通知符合獎勵條件的舉報人領取獎金。
第二十四條 醫療保障行政部門要規範審批權限和程序，及時兌付獎金。對符合獎勵條件的，及時提出獎勵對象和獎勵金額建議。舉報獎勵金額超過5000元的，通過市醫保局集體審議研究決定。填制《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表》，按照權限和程序審批後，製作《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為領獎通知書》和《舉報欺詐騙取醫療保障行為獎金領取憑證》，通知舉報人到指定地點辦理領獎手續。實名舉報的，領取獎金時須在《舉報欺詐騙取醫療保障行為獎金領取憑證》上簽名、捺手印，並註明居民身份證號碼。匿名舉報的，在《舉報欺詐騙取醫療保障行為獎金領取憑證》上登記“密碼”和電話號碼，並捺手印。
第二十五條 舉報人應當在接到領獎通知之日起60日內，到醫療保障部門指定地點辦理領獎手續。舉報人逾期不領取獎金，視同放棄獎金。兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間、內容確定第一舉報人為獎勵對象；聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協商分配。
第二十六條 實名舉報人不能親自領取的，可由代理人代為領取。由代理人代為領取的，必須出具舉報人的書面委託書、舉報人和代理人的居民身份證，到醫療保障部門指定的地點辦理領取獎金手續。舉報人是法人或社會組織，可以委託本單位工作人員代行領取獎金，代領人應當持委託人的授權委託書和代領人的身份證到醫療保障部門指定的地點辦理領取獎金手續。匿名舉報的，不能委託代理人代為領取獎金。
第二十七條 《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表》、《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為領獎通知書》、《舉報欺詐騙取醫療保障行為獎金領取憑證》和委託人的授權委託書由醫療保障部門妥善保存。
第二十八條 醫療保障部門發放獎金時，應舉報人要求，可向舉報人簡要告知其所舉報欺詐騙取醫療保障基金行為的查處情況，但不得告知其舉報線索以外的欺詐騙保行為查處情況，不得提供有關案情材料。
第二十九條 醫療保障部門支付舉報獎金時，應當嚴格審核，防止騙取冒領。
第六章 責任及其他
第三十條 醫療保障部門應當依法保護舉報人合法權益，不得洩露舉報人相關信息。因洩露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。
第三十一條 舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應法律責任。
第三十二條 醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構工作人員與舉報人串通，騙取舉報獎勵資金的，按相關規定處理；涉及犯罪的，依法移送司法機關。
第三十三條 本辦法由市醫療保障局、市財政局負責解釋，自印發之日起執行。有效期至2021年4月14日。
