天天做肺癌的科普，講什麼早期、磨玻璃，抨擊過度肺結節。談什麼肺癌的按規範正規診治，空說無憑，今天，侯醫生拿一例幾天前的手術病人，談什麼是我眼中"苛刻"的肺癌診療規範。
您也可以直觀而震撼，仍屬於肺結節範疇的小肺癌竟然需要做大手術！當然這個“肺結節”是指小於3cm的醫學界定範圍，並非侯醫生天天科普的小於1cm的“肺小結節”和小於4mm的“微小結節”。
肺癌篩查體檢固然重要，但文中的主人公並沒有如此；這和侯醫生經常科普體檢篩查後“無端糾結”的不正是天壤之別嗎？這也是我本人堅持的“肺癌一體化診療”的核心“魅力”體現：集一人、集一身、集全程、集多學科！這就是侯醫生日常工作自省的"肺癌診療規範"！
最通俗的理解：如何規範診療，就在於“證據”的收集判斷能力！就如肺小結節的影像義務會診般，我只找我眼中的“證據”，證據完善何愁“宣判！
言歸正傳（為閱讀舒適感，侯醫生已對圖片進行了模糊處理）：
病人既往無胸部CT檢查經歷。此次因咳嗽、活動後氣喘症狀，常規胸部CT平掃發現左下靠周邊2.5cm肺結節。當地醫院考慮"肺癌晚期"。經網絡初診，侯醫生心存不甘、有幸接管。
首先，骨掃描、腦磁共振等全身檢查（實無贅述必要）。侯醫生仔細MPR自閱薄層增強CT數字影像（這是我拋去所有診斷下完全自我的規矩）：可見左下肺實性結節、典型毛刺、膨脹生長，最大直徑近2.5cm，但肺門可見長徑約6cm明顯腫塊、左主支氣管局部狹窄、主肺動脈窗淋巴結淋巴結腫大、隆突下淋巴結輕度增大。
當地憑什麼診斷肺癌晚期？
DICOM數據初步重建（侯醫生依靠自己拼湊的“肺結節一體化診療工作站”實現），可見胸主動脈左肺動脈間明顯腫塊，局部與肺動脈後壁關係緊密。左主支氣管受壓明顯狹窄。可見瘤體硬度大、但並不是原發腫瘤的局部包繞侵犯！觀察到局部層面和主肺動脈窗（左喉返神經處）淋巴結有關聯，因此還是首先考慮"縱膈淋巴結"。
氣管腫瘤原發？肺轉移並淋巴結轉移？
支氣管鏡檢查排除並協診（此例周圍型肺癌常規支氣管鏡是無法取得組織病理確診的），侯醫生此時首先考慮周圍性肺癌、縱膈淋巴結轉移。但我又能如何確定肺門的腫塊不是氣管狹窄處惡性腫瘤浸潤生長造成呢？需要陽性、陰性依據！
所幸，支氣管鏡檢查僅能看到左主支氣管外壓狹窄、粘膜光滑。更輔助確定了"縱膈淋巴結腫大壓迫"初步的判斷。
此時，初步的臨床分期已經形成T分期T1c，N分期N1或N2，M0（無遠處轉移）。
但，即使惡性也罷，但什麼類型？如果是"小細胞肺癌"肯定是需要放、化療的；其實，我曾見過 "肺結節病"有"肺結節、縱膈淋巴結腫大"、“肺原發淋巴瘤”的類似表現，也經歷過“胸內巨大淋巴結增生症”伴肺良性結節的蒙圈。
因此，下一步，此例病人，有別於我經常科普的肺小磨玻璃結節，必須病理確診。因為在我腦海此例病人的手術治療絕非易事，如果因不宜手術的惡性類型或本就是良性疾病，那就真的"勞而無功"了。侯醫生不懼怕任何內外的風險，但講“規矩”、擺醫學的“證據”是所有診療的底線。
這些看起來繁雜的過程，其實都是在基本治療同時一氣呵成的。入院第4天，經皮肺穿刺的免疫組化病理回報"肺腺癌"。
臨床診斷：肺腺癌T1cN1~2M0，IIb期至IIIa期。
推翻當地醫院"晚期肺癌"的診斷，以及只有姑息治療的選擇！
針對她的個體化治療方案選擇，侯醫生反覆考慮：
化療？放療？靶向治療？免疫治療？，其實這些方案不知多少人給這位朋友建議過。甚至於他自己同樣為胸外科醫生的朋友因為肺門淋巴結周邊關係密切，建議了術前新輔助治療……
我不能說任何朋友錯，特別是同樣奮鬥在胸外臨床的那位醫生。
能把支氣管近乎壓閉，想必是硬度很大的縱膈淋巴結，範圍如此之廣、同側多發腫大淋巴結，勢必造成保守治療的失敗，此時的新輔助在我的眼中只是無為的"延遲"直至毫無退路。
2018版國家衛健委《原發肺癌診療規範》明確指出：I-IIIa期可完整切除的肺癌，首選手術治療，其次可以考慮根治性放療。至於其它治療，還是留待IIIb期以上或果真無法手術的選擇吧！這個病人，侯醫生真的可以斷定，絕大多數的同行會選擇“術前新輔助治療”。
因為，胸外科特別是肺外科醫生擔負著非手術治療外太多“神藥”“新療法”的包圍，“怎樣怎樣就能好，哪用得著手術"這毫無依據的”事後諸葛“真的是我們無力驅除的”魔“。插一句題外話，侯醫生在面對術後治療和處理諮詢的朋友，我一概的回覆就是：您的主刀醫生是最有發言權的戰友！
如果，本已不幸的病人真的已經站在看似條條道路的起點，但只有最為“風險”的道路才是“光明”時，此時，侯醫生真的認為只有“仁心”的考量了。
可以手術、而且可以完全切除，只是手術難度較大、風險較高而已！其實，我已評價，如果這例CT並未顯示明顯的"隆突下淋巴結"不是轉移，那麼這個病人的術後分期很可能是T1cN1M0，這種IIb期的肺癌根治術後再結合腫瘤內科正規的化療、靶向治療等，真的值得！
再一次進行三維重建，和第一次進行臨床分期初判的目的不同，我重點觀察了肺門淋巴結和肺動脈的關係、左肺動脈幹相對正常的長度、左主支氣管狹窄與隆突的距離……
因為有的放矢，所以胸有成竹。先行肺動脈主幹阻斷，重點探查發現淋巴結如軟骨般已經和長段肺動脈界限不清、與左主支氣管膜部緻密融合、左迷走神經幹融合，上界於隆突左主支氣管開口約1.5cm，與左喉返神經腫大淋巴結相連並已經局部與左喉返神經粘連。
術前準備、心肺功能評價以及術前各種術式的推論，我最終決定：做全肺切除、系統淋巴結清掃。
操作肯定艱難，剝離左喉返神經，解剖顯露肺動脈韌帶、解剖左肺動脈根部、經左側隆突的解剖併骨骼化周圍……“小開胸左全肺根治性切除並系統性淋巴結清掃、食管探查術”，術後安返病房，順利康復中。
讀到此處，朋友們是否明白了什麼才是"肺癌的規範化治療"，這就是確診、臨床分期、能不能根治性完全性切除（目前，肺癌的手術早已擴展為經完全評價的I\II\IIIa\部分IIIb\部分孤立轉移的M1a）以及所有所有這些無可爭辯的“證據”！
可進行根治性完全切除的肺癌，首選手術治療，因為這風險後的療效；因為除外根治性放療後的其它治療均屬新近“轉化治療”的範疇吧。
反觀此文，您還覺得侯醫生這近乎"苛刻"的流程，不僅僅是熟記規範那麼簡單吧。影像、三維、MPR、手術規劃、評價、分期……
做醫生本就不那麼容易，！但做醫生必要有仁心下的"醫道"和不畏艱險的心！
（編者按：侯醫生此篇肺癌科普，意在“肺癌規範診療”的珍貴和難度，更意在提醒那些“肺結節”並不都是體檢發現的小結節般大多經監測對比均可以最適當的抉擇那般。肺結節大手術本就是信息量極大的一篇原創。更希望關注“侯醫生的柳葉道仁心”頭條號，留言探討是我的最愛。）
