天天做肺癌的科普，讲什么早期、磨玻璃，抨击过度肺结节。谈什么肺癌的按规范正规诊治，空说无凭，今天，侯医生拿一例几天前的手术病人，谈什么是我眼中"苛刻"的肺癌诊疗规范。
您也可以直观而震撼，仍属于肺结节范畴的小肺癌竟然需要做大手术！当然这个“肺结节”是指小于3cm的医学界定范围，并非侯医生天天科普的小于1cm的“肺小结节”和小于4mm的“微小结节”。
肺癌筛查体检固然重要，但文中的主人公并没有如此；这和侯医生经常科普体检筛查后“无端纠结”的不正是天壤之别吗？这也是我本人坚持的“肺癌一体化诊疗”的核心“魅力”体现：集一人、集一身、集全程、集多学科！这就是侯医生日常工作自省的"肺癌诊疗规范"！
最通俗的理解：如何规范诊疗，就在于“证据”的收集判断能力！就如肺小结节的影像义务会诊般，我只找我眼中的“证据”，证据完善何愁“宣判！
言归正传（为阅读舒适感，侯医生已对图片进行了模糊处理）：
病人既往无胸部CT检查经历。此次因咳嗽、活动后气喘症状，常规胸部CT平扫发现左下靠周边2.5cm肺结节。当地医院考虑"肺癌晚期"。经网络初诊，侯医生心存不甘、有幸接管。
首先，骨扫描、脑磁共振等全身检查（实无赘述必要）。侯医生仔细MPR自阅薄层增强CT数字影像（这是我抛去所有诊断下完全自我的规矩）：可见左下肺实性结节、典型毛刺、膨胀生长，最大直径近2.5cm，但肺门可见长径约6cm明显肿块、左主支气管局部狭窄、主肺动脉窗淋巴结淋巴结肿大、隆突下淋巴结轻度增大。
当地凭什么诊断肺癌晚期？
DICOM数据初步重建（侯医生依靠自己拼凑的“肺结节一体化诊疗工作站”实现），可见胸主动脉左肺动脉间明显肿块，局部与肺动脉后壁关系紧密。左主支气管受压明显狭窄。可见瘤体硬度大、但并不是原发肿瘤的局部包绕侵犯！观察到局部层面和主肺动脉窗（左喉返神经处）淋巴结有关联，因此还是首先考虑"纵膈淋巴结"。
气管肿瘤原发？肺转移并淋巴结转移？
支气管镜检查排除并协诊（此例周围型肺癌常规支气管镜是无法取得组织病理确诊的），侯医生此时首先考虑周围性肺癌、纵膈淋巴结转移。但我又能如何确定肺门的肿块不是气管狭窄处恶性肿瘤浸润生长造成呢？需要阳性、阴性依据！
所幸，支气管镜检查仅能看到左主支气管外压狭窄、粘膜光滑。更辅助确定了"纵膈淋巴结肿大压迫"初步的判断。
此时，初步的临床分期已经形成T分期T1c，N分期N1或N2，M0（无远处转移）。
但，即使恶性也罢，但什么类型？如果是"小细胞肺癌"肯定是需要放、化疗的；其实，我曾见过 "肺结节病"有"肺结节、纵膈淋巴结肿大"、“肺原发淋巴瘤”的类似表现，也经历过“胸内巨大淋巴结增生症”伴肺良性结节的蒙圈。
因此，下一步，此例病人，有别于我经常科普的肺小磨玻璃结节，必须病理确诊。因为在我脑海此例病人的手术治疗绝非易事，如果因不宜手术的恶性类型或本就是良性疾病，那就真的"劳而无功"了。侯医生不惧怕任何内外的风险，但讲“规矩”、摆医学的“证据”是所有诊疗的底线。
这些看起来繁杂的过程，其实都是在基本治疗同时一气呵成的。入院第4天，经皮肺穿刺的免疫组化病理回报"肺腺癌"。
临床诊断：肺腺癌T1cN1~2M0，IIb期至IIIa期。
推翻当地医院"晚期肺癌"的诊断，以及只有姑息治疗的选择！
针对她的个体化治疗方案选择，侯医生反复考虑：
化疗？放疗？靶向治疗？免疫治疗？，其实这些方案不知多少人给这位朋友建议过。甚至于他自己同样为胸外科医生的朋友因为肺门淋巴结周边关系密切，建议了术前新辅助治疗……
我不能说任何朋友错，特别是同样奋斗在胸外临床的那位医生。
能把支气管近乎压闭，想必是硬度很大的纵膈淋巴结，范围如此之广、同侧多发肿大淋巴结，势必造成保守治疗的失败，此时的新辅助在我的眼中只是无为的"延迟"直至毫无退路。
2018版国家卫健委《原发肺癌诊疗规范》明确指出：I-IIIa期可完整切除的肺癌，首选手术治疗，其次可以考虑根治性放疗。至于其它治疗，还是留待IIIb期以上或果真无法手术的选择吧！这个病人，侯医生真的可以断定，绝大多数的同行会选择“术前新辅助治疗”。
因为，胸外科特别是肺外科医生担负着非手术治疗外太多“神药”“新疗法”的包围，“怎样怎样就能好，哪用得着手术"这毫无依据的”事后诸葛“真的是我们无力驱除的”魔“。插一句题外话，侯医生在面对术后治疗和处理咨询的朋友，我一概的回复就是：您的主刀医生是最有发言权的战友！
如果，本已不幸的病人真的已经站在看似条条道路的起点，但只有最为“风险”的道路才是“光明”时，此时，侯医生真的认为只有“仁心”的考量了。
可以手术、而且可以完全切除，只是手术难度较大、风险较高而已！其实，我已评价，如果这例CT并未显示明显的"隆突下淋巴结"不是转移，那么这个病人的术后分期很可能是T1cN1M0，这种IIb期的肺癌根治术后再结合肿瘤内科正规的化疗、靶向治疗等，真的值得！
再一次进行三维重建，和第一次进行临床分期初判的目的不同，我重点观察了肺门淋巴结和肺动脉的关系、左肺动脉干相对正常的长度、左主支气管狭窄与隆突的距离……
因为有的放矢，所以胸有成竹。先行肺动脉主干阻断，重点探查发现淋巴结如软骨般已经和长段肺动脉界限不清、与左主支气管膜部致密融合、左迷走神经干融合，上界于隆突左主支气管开口约1.5cm，与左喉返神经肿大淋巴结相连并已经局部与左喉返神经粘连。
术前准备、心肺功能评价以及术前各种术式的推论，我最终决定：做全肺切除、系统淋巴结清扫。
操作肯定艰难，剥离左喉返神经，解剖显露肺动脉韧带、解剖左肺动脉根部、经左侧隆突的解剖并骨骼化周围……“小开胸左全肺根治性切除并系统性淋巴结清扫、食管探查术”，术后安返病房，顺利康复中。
读到此处，朋友们是否明白了什么才是"肺癌的规范化治疗"，这就是确诊、临床分期、能不能根治性完全性切除（目前，肺癌的手术早已扩展为经完全评价的I\II\IIIa\部分IIIb\部分孤立转移的M1a）以及所有所有这些无可争辩的“证据”！
可进行根治性完全切除的肺癌，首选手术治疗，因为这风险后的疗效；因为除外根治性放疗后的其它治疗均属新近“转化治疗”的范畴吧。
反观此文，您还觉得侯医生这近乎"苛刻"的流程，不仅仅是熟记规范那么简单吧。影像、三维、MPR、手术规划、评价、分期……
做医生本就不那么容易，！但做医生必要有仁心下的"医道"和不畏艰险的心！
（编者按：侯医生此篇肺癌科普，意在“肺癌规范诊疗”的珍贵和难度，更意在提醒那些“肺结节”并不都是体检发现的小结节般大多经监测对比均可以最适当的抉择那般。肺结节大手术本就是信息量极大的一篇原创。更希望关注“侯医生的柳叶道仁心”头条号，留言探讨是我的最爱。）
